STITUTIONAL REVIEW BOARD

Medicol Cenferqt Dollos
The Universilyof TexosSoufhwestern
Children'sMedicol Center,PorklondHeolth& HospitolSystem
TexosScottishRiteHospitolfor Children
RetinoFoundotionof the Southwest,
Zole LipshyUniversityHospitol,Sl. PqulUniversityHospilol
MoncriefConcer Center
The Universilyof TexosSouthwestern
Autorizoci5nporo Usoy Reveloci6nde Informoci6nProfegidode Solud
poro Prop6silosde Investigoci6n
NOMBRE
D EP A R T I C I P A N T E :
y el Gener ol
Cenier , Por klondHospifol
n
l . Us t e dc o n s i e ntee n p e rmi ti or U T S o u thwesierMedicol
de susoludcon el Dr .Abhim onyuGor g y s u
C e n te r,o co mp o rti rinfor m ocion
Cli n i c oR
l e s e o rch
") o
p e r s o n oel n e l Un i ve rsi o
n
Cenierof Dollos( "lnvestigod or espor
tyf T e xo sS o u thwesterMedicol
al
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Ac
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^
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Fisicos
Anor molidodes
h o ce r e l si g u i e n tee studiode investigocion:
vr vrvvvJl
tiposde vor iociones
en gr os o,
M e t o b o l i c oe
s n L i p o d i si ro fiuon, e stu diopor o entenderdifer entes
-Amn n Ar r { i r ,ldne g ro soo re d i stri b u cion
, BF i l e
de gr oso,y losbosesgen6ticossubyocentesIR
# 1093-37500.
F/v,
v,vs
o usorinfor mocionde su soludpor o es te
2 . Us t e dc o n s i e n tee n p e rmi tior l o sIn ve stigodor es
com por ton
Pr o y e c t od e I n ve sti g o ci o nT. o mb i 6 nconsienteen per mitirque losInvestigodor es
en el
in f o r m o c i o d
n e suso l u dco n o tro sq u e puedonestortr obojondocon losInvestigodor es
P ro y e c t od e I nve sti g o ci o("
n R e ce p tor es")
com o sigue.
. NI H( N o t i o n oIln s ti tu teosf H e o l th )|n sti tutos
Nocionoles
de lo Soludl- Elpotr ocinodorinc l uy e
r - r r n l o c n r i o rn q ; 5 9 1 ' 1 o e
s ,n t i d O d e S ,g r u p o s o c o m p O f r i O Sq U e e s t 6 n t r o b O j O n d o p o r o o q u e S e o n
vvv,vJ\-1v,v,
|/!
pro p i e d o dd e l p o tro ci n o d o r.E lp o trocinodorr ecibir or epor tesescr itos
en l o
de su por ticipoc i on
de susoludpor o osegur orlo col i dodde
in v e s t i g o c i o nE. lp o tro ci n o d o pr u e d e ver infor m ocion
lo i n f o r m o c i o q
n u e se u soe n l o i n ve stigocion.
- Es tos
. Rog e r sM R l .G C RCC o re L o b ,Mi n e roMetobolism
s on
Lob,QuestLob,AstonRodiology
l
ennel Pr oyectode Investi goc i on.
s u e e sto ntro b o j o n docon U T Soutl- r wesier
o t r o sf o c i l i d o de q
- Es tees un
. Th eU T S o u t h we ste rn
institucionol]
l n sti tu ti o n o
Rle vi ewBoor d( lRB)[consejode r evision
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A csAe rrAe( s
n Apt aent e nllnocs rdl aer er re
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- nc^nc o s ^qr urea esror nn rraec sr r p
n r r r t i r - i n n n i ess6 1i n v e s t i g o c i o n .M i e m b r o sy p e r s o n o ld e l I R Be n U T S o u t h w e s t e r np u e d e n r e v i s o r
l o s d o c u m e n t o sd e s u p o r t i c i p o c i 6 ne n e s t o i n v e s t i g o c i o n .U n r e p r e s e n t o n t ed e l I R Bl o p u e d e
n n n t r r r - t r rnr r r r q i 6 f 9 ; m O C i OS
S.iU S t e dn O q u i e r e ,n O
C O ne S t Oi n v e S t i g O C i O n
n O b r eS ue X p e r i e n C i O
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l\/vI
t ie n eq u e c o n te sto nr i n g u n o sp re g u ntosque ellosle hogon.
( OHRP)
de
. Re p r e s e n t o n t de es l o Offi ceo f H u mo nReseor ch
Pr otections
[oficinode pr otecc i ones
el Pr oyectode Investigociopnor o
hu m o n o se n i nve sti g o ci o n lL o OH R Ppuede super visor
y nor mos6ticos.
co n l e ye s,re gulociones
c o n f i r m ocr u mp l i mi e n to
3. Cu o n d os e o p osi b l el.o i n fo rmo ci o nd e susoludse guor dor oconfidenciol.Losleyesfeder ol es
r, l oI n n r i r r n n ir{sfl
H oyun
q u i zo sn o Op l i q u e nO olgunOS
inStituciones
fuer Ode U T Southweste r n.
rio c r : nr r r r cl n cRe ce p to reps o d rfOncOmpor tir
infOr mocion
de ustedConotr ossinSupe r m i s o.U T
Y v v
' v J
S o u t h w e s t e r n o p u e d e g o r o n t i z o rl o c o n f i d e n c i o l i d o dd e i n f o r m o c i o nd e s u s o l u d d e s p u 6 sd e
q u e 6 s t o h o s i d oc o m p o r t i d o c o n l o sR e c
i
;
I
BOARD
REVIEW
iI'{STITUTIONAL
ACKNOWLEDGEMENT
Revised05-2004
, v v v , v ' 4
4. Us t e dc o n s i e n tee n p e rmi tior l o sIn ve stigodor es
o usory compor tirinfor m ocionde susol ud
c o m o s i g u e :h isto ri o
me d i co ,e xo me nesflsicos,
DEXAscons,sconsde imogende r eso nonc i o
m o g n e t i c os, c on sd e re so n o n ci od e e spectr oscoplo,
exomenesde songr e,de or inoy oe
e m b o r o z ob, i o psi e s,
e sto tu sd e V l H ,medicociones
que ustedestotomondoy que ho t om odo.
5. L o sIn v e s t i g o d o repsu e d e n u so ri n fo rm oci6n
de susoludpor o cr eordotosde infor moci on
'!rta nn In irlantifison. Losdotos de investigoci6n que no lo identificon se pueden
usor y
comportip
r o r l osIn ve sti g o d o re(p
s o re jemplo,en uno publicocionde losr esultodos
del
P ro y e c t od e I n ve sti g o ci o n to
); mb i 6 nse puedenusory compor tirpor losInvestigodor es
y por l os
F a n a n r n r o^c^ r o o tro sp ro p o si todse i nvestigoci6n
p
r
que no estdnr elocionodos
con el oy ec to
de Investigocion.
rvr
vJ
F/v
6 . Es too u t o r i z o c i oensvo l u n to ri o .L o sp roveedor es
de cuidodode susoludtienenoue co nti nuor
d o n d o l es e r v i ci odse cu i d o d o m6 d i co ounqueusteddecido no fir m orestooutor izoc i on.
Si n
e m b o r g o ,s iu s te dd e ci d e n o fi rmo re stooutor izocion,
yo no podr o por ticiporen el pr oy ec tode
lnve s t i g o c i 6 n .
7 . Es too u t o r i z o c i onno i i e n efe ch o d e ve ncim iento.
B . S ic o m b i o d e p o re ce ry n o q u i e req u e colectemoso compor tom osinfor moci6nde sus ol ud,
ust e dp u e d e c o n ce l o re stoo u to ri zo cion
o cuolquierhor o. Sidecide conceloresto
a
\ rr ur frn.r .i zrnun i-Aun L r ut/ror . r 1 op o d r o p o r t i c i p o r e n e l P r o y e c t od e I n v e s t i g o c i o n .L o sI n v e s t i g o d o r e s
trnv
r {\nrr\r iJn V r nl ra A r l
1 . . . , u u rur ds lo1r y c o m p o r t i r l o i n f o r m o c i o nd e s u s o l u d q u e y o h o n c o l e c t o d o o n t e s d e
n t a r t c i a r l^ ^ t c e l o r o l o o u t o r i z o c i o n .P o r o c o n c e l o r e s t o o u t o r i z o c i 6 n u
, stedtiene oue
e s c r i b i ro :
Cloudio Quittner
U T S o u t h w e s t e r nM e d i c o l C e n t e r
5 3 2 3H o r r vH i n e sB l v d .
Dollos, TX 75390-9052
Telefono 214-648-9296
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vvl
9. Le doron o usteduno copio de esto formo de outorizocion.
F i r m od e l p o r t i c i p o n t ee n l o i n v e s t i o o c i o n
Fecho
Poro represenlqnfesleqoles del porliciponle en lo invesliqoci6n (si oplicoble)
N o m b r e e n l e t r o d e m o l d e d e l r e p r e s e n t o n t el e o o l :
R e l o c i o no l p o r t i c i p o n i ee n i n v e s t i g o c i o n :
Y o c e r t i f i c oq u e t e n g o l o o u to ri d o dl e g o lbojo ley oplicoblepor o hocer estooutor izocio n
e n nom b r ed e l p o r ti ci p o n tee n l o i n ve sti goci6n
identificodoor r ibo.Lo bose por o esto
o u t o ri d o dl e o o le s:
( e . 9 .p o d r e , m o d r e , c u s i o d i o l e g o l , p e r s o n o c o n p o d e r d e o b o g o d o , e t c . )
Firmodel represeniqnte
legol
Revised05-2004
Fecho