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CARTAS AL EDITOR
30.782
Latrodectismo mortal
en un anciano
Sr. Editor: El latrodectismo es un raro síndrome clínico provocado por la picadura de la
araña viuda negra (Latrodectus tredecimguttatus), que se puede encontrar en comarcas
agrícolas del Mediterráneo y se manifiesta
principalmente por dolor local intenso, espasmo muscular y excitación nerviosa difusa1. El
número de ataques se acerca a los 400 por
año, pero la tasa de mortalidad es menor del
1% en las personas afectadas2.
Presentamos el caso de un varón de 80 años con enfermedad de Parkinson y artrosis, que refería haber
sido picado en el pie por una araña negra escondida
en sus zapatillas. Treinta minutos después presentó
espasmos musculares en los miembros inferiores y
dolor lumbar muy intenso. En la exploración que se
efectuó en nuestro centro, adonde acudió 2 h más
tarde, se encontraba orientado, pálido, afebril, con
presión arterial de 220/140 mmHg y frecuencia cardíaca de 98 lat/min. La musculatura abdominal estaba contracturada, aunque el paciente describía sólo
un moderado dolor epigástrico, que no variaba con la
palpación ni con los vómitos. Refería así mismo intenso dolor articular y opresión torácica. No se encontró señal alguna en el pie, el electrocardiograma
sólo objetivó taquicardia sinusal, y la exploración analítica y radiográfica fue normal, excepto por rectificación lumbodorsal de columna. Con la sospecha de
abdomen agudo, el paciente fue valorado en cirugía,
que descartó la existencia de afección quirúrgica urgente. Ante el progresivo deterioro, con sudación,
temblor, oliguria y agitación psicomotriz, se realizó
una tomografía computarizada (TC) abdominal y craneal, sin encontrar el origen del cuadro. La analítica
evidenciaba ahora leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia y creatinfosfocinasa (CPK) elevada.
A las 12 h del ingreso el paciente tenía muy mala situación general, con taquipnea y bajo nivel de conciencia. Presentaba contractura muscular generalizada en opistótonos con rigidez facial, trismus y
salivación continua, que no respondía a la administración de relajantes musculares y gluconato cálcico,
por lo que se decidió su intubación orotraqueal y su
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Pese a los esfuerzos terapéuticos, el paciente entró
en fracaso multiorgánico y falleció 15 h después.
La araña viuda negra habita en áreas tropicales y templadas, pudiéndose encontrar en cobertizos descuidados, letrinas, pilas de leña o
rincones oscuros de cocheras y sótanos. Sólo
la hembra es peligrosa. Su color es negro brillante, con abdomen esférico de 1 cm de diámetro, que suele presentar manchas anaranjadas. La toxicidad de su veneno –compuesto de
sustancias catecolaminérgicas y neurotóxicas–
es mayor que la de los de serpiente, pero la
araña inyecta sólo una cantidad pequeña, por
lo que generalmente su mordedura pone en
peligro la vida únicamente en niños y
ancianos2,3.
Los síntomas y signos consisten en dolor, prurito e inflamación local que progresa rápidamente hacia dolor torácico, abdominal y de las
articulaciones, hipertensión, oliguria, náuseas,
cefalea, salivación excesiva y sudación. Posteriormente la respiración se hace muy difícil
(«en gruñidos») y el dolor muscular, la rigidez
y los calambres se extienden por todo el organismo4,5. Los músculos del tronco están contraídos y el paciente, al contrario que en los
cuadros abdominales agudos, se halla en estado de inquietud extrema. Se objetiva en ocasiones febrícula, hiperreflexia, edema o rigidez
facial con blefaroconjuntivitis (facies lactrodectísmica), convulsiones, tremor y parestesias de
pies y manos3-6. En las pruebas analíticas puede haber leucocitosis, elevación de la CK y
proteinuria2. La recuperación se inicia después
de las 12 a 24 h y, aunque son frecuentes las
recurrencias durante 2 a 3 días, ésta es completa en una semana. Resulta excepcional
que, como en nuestro caso, la picadura provoque el fallecimiento del paciente. La muerte se
produce por coma y fallo respiratorio o cardíaco2,3.
El diagnóstico se debe basar en datos clínicos
y epidemiológicos, puesto que los hallazgos
patológicos no son característicos7. Es habitual
que la escasez o ausencia de signos locales
retrase o lleve a errar el diagnóstico, conduciéndolo hacia una urgencia abdominal (úlcera perforada o pancreatitis), cólico nefrítico,
meningitis, tétanos, infarto de miocardio, envenenamiento con organofosforados o estricnina,
porfiria, crisis tabética, cólico de plomo y deprivación alcohólica o de opiáceos5,7,8. En embarazadas el cuadro se puede confundir con
una preeclampsia9.
El tratamiento de urgencia es sintomático y
comprende el reposo absoluto y mantenimiento respiratorio. Sobre la zona de la picadura se
deben aplicar compresas heladas y glucocorticoides o antihistamínicos, y es aconsejable en
algunos casos el uso de antibióticos. El tratamiento en pacientes con afección sistémica es
más discutido5. Como medidas generales se
deben administrar analgesia potente, relajantes musculares y gluconato cálcico para aliviar
el dolor y los calambres musculares. También
la administración de metocarbamol parece aliviar los espasmos. La administración de antiveneno no ha demostrado su efecto y comporta el riesgo de anafilaxia. Está indicado su uso
cuando los síntomas son muy intensos o en
pacientes con hipertensión grave, enfermedad
coronaria, embarazadas, niños con peso menor de 15 kg y personas de más de 65 años2,8.
La avanzada edad del paciente, su bajo peso,
la rápida evolución del cuadro –que contrasta
con la ausencia de signos locales– y el retraso
en establecer el diagnóstico contribuyeron en
gran parte al inhabitualmente grave desarrollo
del síndrome. Los efectos de la brusca liberación de neurotransmisores (acetilcolina, catecolaminas y GABA) provocada por la toxina8
pudieron verse acentuados por el parkinsonismo del paciente, si bien no hemos encontrado
relación entre latrodectismo y enfermedad de
Parkinson en la bibliografía consultada. La escasa respuesta a las relajantes musculares y al
gluconato cálcico hacen de este un caso aun
más excepcional6,7.
La familiarización del médico con las manifestaciones clínicas del latrodectismo, fundamental para su reconocimiento temprano y su adecuado tratamiento, es el principal objetivo de
esta comunicación.
Francisco Miguel González Valverde,
María Jesús Gómez Ramos,
Francisco Menarguez Pina
y José Luis Vázquez Rojas
Hospita General de la Vega Baja. Servicio de Cirugía General
y del Aparato Digestivo. Orihuela.
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