hemorragia de tubo digestivo

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
DR. JACOBO FEINTUCH UNGER
MEDICO ADSCRITO SERVICIO MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DE TICOMAN. DDF.
Alrededor de 200,000 personas acuden anualmente a los hospitales por
presentar sangrado de tubo digestivo y de acuerdo a los modernos y
sofisticados métodos diagnósticos, se calcula que la mortalidad oscila
alrededor del 10%. Es bien conocido que la mortalidad en sujetos mayores de
60 años es mayor que en la gente joven.
En los sujetos ancianos se debe actuar en forma precoz y vigorosa ya que
las consecuencias suelen ser fatales. Se debe tomar en cuanta los cambios
cardiovasculares que se presentan durante la etapa aguda de la hemorragia
tales como la disminución de la presión arterial, disminución del gasto cardiaco.
Si la hemorragia persiste, aparecen otros cambios tales como la disminución de
la circulación renal con disminución del flujo urinario, disminución del flujo
sanguíneo cerebral que conduce a proceso confusional progresivo, existe
también disminución del riego sanguíneo coronario provocando isquemia e
inclusive hasta infarto del miocardio.
Cuando el paciente con sangrado de tubo digestivo acude al servicio de
urgencias, debemos de tener por lo menos dos vías permeables de acceso
para poder administrar líquidos, transfusiones, colocar sonda nasogástrica para
corroborar la presencia de sangrado. Se deben solicitar exámenes de
laboratorio para lograr determinar la cantidad de hemoglobina ante la
posibilidad de tener que efectuar transfusiones.
Se debe llevar a cabo con un buen interrogatorio muy meticuloso,
preguntándole sobre el consumo de alcohol, alimentos, medicamentos tales
como aspirina, antirreumáticos, cortisona, antibióticos, anticoagulantes. La
exploración física es muy importante ya que puede proporcionarnos
información muy valiosa tales como la presencia de ictericia (coloración
amarillenta de los ojos o de la piel), lesiones de la piel ya que pueden ser
características de determinadas enfermedades que pueden participar en el
proceso del sangrado.
Entre las causas que producen sangrado de tubo digestivo alto son: úlcera
duodenal o gástrica, várices esofágicas, erosiones gástricas, esofagitis, cáncer
gástrico.
Entre las causas de sangrado de tubo digestivo bajo: hemorroides, pólipos,
fisura anal, cáncer, divertículos, ulceraciones.
La úlcera gástrica o duodenal es responsable aproximadamente del 50% de
las causas de sangrado. La presencia de várices esofágicas indica cirrosis. La
gastritis hemorrágica aguda se puede deber al consumo de alcohol,
medicamentos. El estado de ánimo tal como la ansiedad, angustia aumenta la
secreción de ácido y puede causas gastritis, igualmente la presencia de bilis en
el estómago. El cáncer de tubo digestivo son los responsables
aproximadamente del 2% de causas de sangrado. En algunas ocasiones, éstas
lesiones continúan sangrando a pesar de las medidas terapéuticas por lo que
ameritan intervención quirúrgica.
Actualmente el procedimiento que se utiliza para determinar la causa del
sangrado es la endoscopía y en caso de que ésta sea causada por una úlcera,
entonces a través del endoscopio se puede inyectar ciertas substancias
alrededor de la úlcera para poder cohibir el sangrado o en su defecto se
pueden aplicar grapas.
Los diverticulos del colon son frecuentes en personas mayores de 50 a 60
años de edad, más del 60%, el sangrado cesa en forma espontánea y
asimismo el sangrado se presenta sin causa aparente. El 20% de los casos
continúan sangrado activamente y por lo tanto, ameritan intervención
quirúrgica. En caso de que el paciente presente un segundo sangrado,
entonces ya amerita intervención quirúrgica.
En el cáncer de colon, la hemorragia puede ser severa o crónica y el más
frecuente es el adenocarcinoma.
Las ectasias vasculares son lesiones vasculares de pequeño tamaño,
generalmente son múltiples y localizados principalmente en el colon derecho.
Estas no se asocian a otras enfermedades vasculares.
La colitis isquémica aparece generalmente en sujetos mayores de 60 años
de edad con arteriosclerosis generalizada. Otros factores son el consumo de
anticonceptivos, vasculitis sistémicas tales como artritis reumatoides, diabetes
mellitas.
¿ Qué conducta se tiene que seguir en estos pacientes con sangrado de
tubo digestivo?
Se debe practicar gastroscopía o colonoscopía de acuerdo al caso. Los
estudios endoscópicos han demostrado una gran utilidad sobre las demás
exploraciones, ya que, además de localizar el sitio del la hemorragia, suele dar
un diagnóstico preciso de la lesión, permitiendo obtener biopsias en caso
necesario. La colonoscopía se está utilizando como procedimiento inicial tanto
diagnóstico como terapéutico.. Muchas veces no se encuentra la causa del
sangrado por que se deberá buscar la posibilidad en el intestino delgado y para
ello se utiliza la cápsula endoscópica que consiste en tragar la cápsula
grabando un promedio de 5 fotografías por segundo.
Otro estudio que se utiliza es la arteriografía mesentérica, la cual consiste
en introducir un catéter en la arteria femoral (a nivel de la ingle) para visualizar
las arterias que irrigan al intestino y de encontrar el sitio de sangrado ésta se
puede controlar.
El paciente que presenta anemia crónica, se deberá investigar la posibilidad
de sangrado de tubo digestivo aunque no presente ningún síntoma, entonces
se solicita una prueba en materia fecal para determinar la existencia de sangre
microscópica y en caso de ser positiva, entonces se deberá efectuar tanto
gastroscopía como colonoscopía.
En resumen: cuando el paciente que presenta sangrado de tubo digestivo
acude al servicio de urgencias, se deberá tener permeable 2 vías de acceso
tanto para la administración de medicamentos como de líquidos y transfusiones
para así lograr estabilizar las condiciones del paciente. Si fuese necesario se
colocará una sonda a través de la nariz que llega al estomago para poder
efectuar lavados y corroborar las presencia de sangrado activo o no, se
solicitarán exámenes de laboratorio y se procederá a efectuar endoscopía y en
caso de no poderse controlar el sangrado, se procederá a la intervención
quirúrgica.