self-employed - Boulder County

Self-employment responsibilities agreement
Acuerdo para personas que trabajan por cuenta propia (self-employed)
Yo, __________________ acepto las condiciones siguientes mientras recibo beneficios del Programa de
Asistencia Para el Cuidado de Niños (CCAP). El incumplimiento de estas condiciones puede resultar en la
terminación de mis beneficios de CCAP y también puede resultar en que yo necesite reembolsar el beneficio
CCAP recibido.
1. Entregaré verificación por escrito de empleo por cuenta propia (self-employment)
• Un W-9 en el archivo con el empleado o un 1099 si un empleado contratado o
• Copia escrita de EIN (Employee Identification Number) suministrado por el IRS o
• Copia escrita de ITIN suministrado por el IRS, si Ud. no tiene un numero de seguridad social: y
• Si Ud. fue empleado por cuenta propia (self-employed) durante el año previo, una copia de su
formulario Federal 1040. (es un formulario de 2 páginas)
• O, verificación del “Small Business Administration” de su status.
2. Presentaré una contabilidad empresarial (de negocio) anotando mis gastos relacionados con el trabajo
y los ingresos. Presentare recibos detallando los gastos que se declaran.
3. Presentaré el horario semanal de trabajo que incluye horas de empleo aproximadas al empezar el
empleo por cuenta propia (self-employment) y a la re-determinación.
4. Mantendré un ingreso promedio que supera mis gastos de negocio.
5. Entiendo que si se proporciona cuidado de niños CCAP para mi actividad elegible de trabajar por
cuenta propia (self-employment) entonces los ingresos brutos divididos por el número de horas
trabajadas y las horas de cuidado CCAP debe ser igual al menos al salario mínimo federal actual (the
current federal mínimum wage) para cada mes que recibe beneficios de CCAP.
6. Acepto que debo completar el proceso de re-determinación cuando es debido, además de
proporcionar toda la documentación requerida.
7. Acepto que debo informar y verificar dentro de once (11) días cambios en mi actividad de trabajo por
cuenta propia (self-employment), tales cosas como pero no limitados a:
• Cambios en mi horario semanal de empleo
• Cambios significantes en mis ingresos (mayor de $50 por mes)
• No cumpliendo con el requisito de salario mínimo federal (Federal mínimum wage)
El incumplimiento de estas condiciones puede resultar en la terminación de mis beneficios de CCAP y también
puede resultar en que yo necesite reembolsar el beneficio CCAP recibido.
_____________________________ ____________________________________
Firma del Cliente, Fecha
County CCAP staff signature
2 locations:
Boulder County Child Care Assistance Program
3460 N. Broadway, Boulder ,CO 80304
515 Coffman St., Longmont ,CO 80501
Phone: (303)678-6014
Fax: (303)441-1523
Nobre del Cliente CCAP: ______________________________
Fecha INGRESO
PROPINAS
GASTOS
Mes/Año: _____________________
GASTOS
HORAS
TRABAJADAS
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Total
Por favor, apunte todos sus ingresos y propinas cada dia. Ud. debe presentar verificación de todos los gastos
relacionados con el negocio.
El firmante (abajo) entiende que el proporcionar información falsa constituye un acto de fraude.
Los estatutos de Colorado prevean cargos de fraude contra cualquier individuo o persona que con la ayuda de otra persona
obtiene la asistencia pública para la cual no era elegible y falsificó u ocultó información esencial.
______________________________________
Firma del clienta CCAP
______________________________________
Fecha
Asistencia Para el Cuidado de Niños (CCAP)
3460 N. Broadway, Boulder, CO 80304 OR 515 Coffman St., Longmont, CO 80501
Phone: (303) 678-6014 Fax: (303) 441-1523
Nobre del Cliente CCAP: ______________________________
Fecha INGRESO
PROPINAS
GASTOS
Mes/Año: _____________________
GASTOS
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TRABAJADAS
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Total
Por favor, apunte todos sus ingresos y propinas cada dia. Ud. debe presentar verificación de todos los gastos
relacionados con el negocio.
El firmante (abajo) entiende que el proporcionar información falsa constituye un acto de fraude.
Los estatutos de Colorado prevean cargos de fraude contra cualquier individuo o persona que con la ayuda de otra persona
obtiene la asistencia pública para la cual no era elegible y falsificó u ocultó información esencial.
______________________________________
Firma del clienta CCAP
______________________________________
Fecha
Asistencia Para el Cuidado de Niños (CCAP)
3460 N. Broadway, Boulder, CO 80304 OR 515 Coffman St., Longmont, CO 80501
Phone: (303) 678-6014 Fax: (303) 441-1523
Child Care Assistance Program- Verification of Employment
This form is to be completed by EMPLOYER only, all sections must be filled in to be considered complete.
CCAP Client Name: ________________________ Social Security #: ____________________
Name of Business: _____________________________________________________________
Business Address: ______________________________________________________________
City/State
First Day of Employment: __________________ First Check Date:_______________________
Job Title: _____________________________________________________________________
Rate of Pay: _________ Monthly Gross Wages: ______________ Taxes Withheld ☐ Yes ☐ No
How often paid? ☐ Weekly ☐ Biweekly ☐ Semimonthly ☐ Monthly/Other _______________
*If tips, what percentage is reported: ________________________
Is this temporary employment? Circle Yes/No. If yes, give end date ______________________
WEEKLY WORK SCHEDULE if fixed schedule
Please list typical work schedule i.e. 9a-5p -within the grid below for each day of work client is expected to work:
TOTAL HRS PER WEEK
MON TUE
WED
THUR
FRI
SAT
SUN
OR
If client works a FLEXIBLE SCHEDULE, please tell us when they are available to work:
Earliest time in _____________am/pm AND Latest time out ___________ am/pm
Average Hours Per Week___________________
Days of week expected to be available: Circle all that apply: M, T, W, TH, F, S,
S
The above person has indicated that s/he is employed with your business. Please complete the following
information and return to employee or directly to CCAP at the address or number at the bottom of page.
I confirm that the above information is complete and accurate:
__________________________________
Printed Name
__________________________________
Phone Number
__________________________________
Signature
3460 N. Broadway, Boulder, CO 80304 OR
515 Coffman Street, Longmont, CO 80501
Revised January 2016
______________________________
Title
______________________________
______________________________
Date
Phone: (303) 678-6014 Fax: (303)441-1523
[email protected]