BioetUrol 6 Reproduccion Asistida
Anuncio
Introducción No son pocos los problemas éticos que plantean actualmente las diferentes técnicas de reproducción asistida (TRA) existentes y este abanico de dilemas éticos parece ampliarse cuando se recibe información sobre los caminos que, con diferentes intereses, se intentan abrir con posibles futuras vías de experimentación embrionaria. Desde 1978, año en que se produjo el nacimiento de Louise Brown, la primera "bebé probeta" como resultado de una fecundación obtenida in vitro, son ya más de 100.000 los nacidos, sólo en EEUU, mediante las diferentes técnicas de reproducción que han ido surgiendo (FIV, GIFT, DIRGAT, PZD, SUZI, ICSI, etc) siempre en un intento progresivo de obtener un embarazo al filo de lo imposible en casos de infertilidad o subfertilidad no solucionables con las técnicas preexistentes. Esta situación ha propiciado también la aceptación social de métodos de reproducción artificial ya conocidos, como la inseminación artificial, intraconyugal o mediante donación de gametos, que anteriormente no gozaban de la misma consideración. Sin embargo, este balance de lo que cabría considerar como uno más de los grandes avances tecnológicos de la medicina del siglo XX, se ha visto rodeado de polémica desde su inicio, debido, entre otras objeciones, a las connotaciones que rodean el lograr la concepción de nuevas vidas humanas a expensas de provocar la pérdida de otras en el camino. En contrapartida, es evidente que el desarrollo de las TRA responde a motivaciones loables. Estas técnicas ofrecen a muchas parejas la posibilidad de procrear unos hijos que alteraciones genéticas, congénitas o secundarias a diversas patologías adquiridas, parecen imposibilitar. Los deseos de paternidad y de maternidad resultan no sólo comprensibles sino merecedores del más digno reconocimiento, sobre todo si se pretende ofrecer a ese futuro hijo el contexto afectivo adecuado a su armónico desarrollo, como es lo habitual. Sin embargo, la reivindicación de ese deseo de procrear no puede ser considerado como un derecho absoluto desvinculado del respeto a la dignidad del nuevo ser que se quiere engendrar. El hijo no deberá, en ningún caso, ser considerado como un posible objeto de mera autoafirmación de los padres. No existen derechos de los padres sobre los hijos, al igual que no existen derechos de unas personas sobre otras personas para beneficio propio. Lo que sí existen son deberes de los padres hacia los hijos, considerados éstos en las legislaciones de los países desarrollados como individuos desvalidos, fácilmente vulnerables, a los que la sociedad tiene la obligación de proteger. Este cambio de concepto, considerar el bien potencial del futuro ser engendrado y no sólo el de los padres, como parte del bien que se quiere lograr al trabajar en reproducción asistida, es fundamental para entender aspectos importantes de la valoración ética que conlleva el recurso a estas nuevas tecnologías. Nuevos desafíos Mientras que en la época de inicio de las TRA este trabajo parecía involucrar preferentemente a biólogos y ginecólogos, dejando para el urólogo únicamente el papel de buscar un posible diagnóstico de infertilidad masculina susceptible de tratamiento quirúrgico, actualmente la posibilidad de obtención de espermatozoides a nivel deferencial, epididimario o testicular para ser empleados en técnicas de ICSI posibilita una mayor implicación de urólogos con dedicación preferencial a la infertilidad en las nuevas unidades de reproducción asistida. Por otra parte, la biopsia testicular, que antes únicamente cumplía un papel diagnóstico, ahora permite también la extracción de espermatozoides incluso en determinados casos de azoospermia secretora, ya que se ha demostrado que es posible hallar algún área del testículo con una mínima producción espermática, independientemente de que se trate de un síndrome de sólo células de Sertoli, un Klinefleter o una detención de la maduración de la espermatogénesis. La obtención espermática en estos casos se realiza bajo anestesia local, extrayendo uno o varios fragmentos de pulpa testicular que son depositados en un recipiente conteniendo el medio de cultivo apropiado. Entre los espermatozoides recuperados se seleccionan los que poseen una cierta motilidad y forma adecuada para ser inyectados en el óvulo. Las parejas en las que fracasa este primer ciclo de transferencia pueden conseguir la gestación en otro ciclo mediante la transferencia de embriones criopreservados o mediante una nueva ICSI con espermatozoides criopreservados (1). Esta colaboración por parte de la urología en el proceso de la reproducción asistida podría ser considerada como una colaboración meramente instrumental, desvinculada de la intencionalidad y de los resultados del resto del proceso, lo que es difícil de defender, o ser entendida como parte integrante y constitutiva del proceso en sí mismo. En el primer caso se hablaría de cooperación material en términos de ética clásica y en el segundo, de cooperación formal, siendo diferente la responsabilidad que se le supone al sujeto de la acción según el término desde el que se juzgue. Esta consideración es claramente relevante ya que no todas las TRA tienen la misma finalidad, -conseguir proporcionar un hijo a una pareja infértil-, ni utilizan los mismos medios en su desarrollo técnico, por lo que el juicio ético correspondiente puede ser absolutamente diferente. Así, no parece lo mismo obtener espermatozoides para inducir una fecundación en una mujer viuda en edad menopáusica que para lograr dicha gestación en una pareja infértil. ¿Puede defenderse que sí es lo mismo?, ¿es lícito cerrar los ojos al destino de los embriones que van a ser implantados?, ¿debe recibir el mismo juicio ético nuestra cooperación si la finalidad de la fecundación conseguida resulta ser su implantación en el útero de una mujer que previamente ha acordado donar el hijo a la madre genética del mismo, con la que está emparentada y la cual, por un problema uterino, no puede llevar a cabo la gestación?. En este último caso planteado se podría hablar incluso de responsabilidad legal ya que dicho supuesto, al igual que el de la maternidad subrogada o “de alquiler”, está prohibido en varias legislaciones europeas, incluyendo la nuestra. Fecundación postmortem Una situación nueva en la que nos podemos ver involucrados los especialistas en Urología es la solicitud de extracción de esperma de un individuo fallecido para utilizarlo posteriormente en un intento de lograr una fecundación. Se han descrito varios métodos para esto, incluyendo la excisión quirúrgica del epidídimo (2) y la irrigación y aspiración espermática del conducto deferente (3). En varias de estas situaciones puede no existir consentimiento verbal ni escrito del fallecido para la obtención de su esperma con esta finalidad, lo que amplía el número de interrogantes éticos: ¿Es la reproducción postmortem éticamente justificable?, ¿es válido realizarla cuando no existe consentimiento previo del sujeto fallecido?, ¿debe haber algún tipo de restricciones de parentesco sobre la persona que puede ser inseminada?, ¿qué parentesco legal tiene el hijo concebido postmortem con el fallecido y qué derechos sobre su herencia?, ¿cuánto tiempo deberá ser mantenido almacenado este semen?. Las posibles intentos de respuesta a todas estas preguntas claramente requerirían un espacio más amplio que el aquí es posible. Sin embargo, quizás los dos puntos más relevantes en este caso de discusión sean el respeto al bienestar del hijo concebido y la interpretación de los deseos del sujeto fallecido. Ambos son conceptos difíciles de dilucidar razonablemente. En primer lugar, respecto a los intereses del futuro hijo, el posible daño sería el de una orfandad parcial programada. Esta situación es comparable a la de multitud de niños nacidos o criados en familias en las que uno de los dos progenitores ha fallecido. ¿Es de algún modo previsible que esos niños vayan a sufrir un deterioro psicológico mantenido en su vida de relación posterior?, ¿qué graves secuelas les ocasionará ello en su vida afectiva sexual o de amistad?. La realidad es que ninguna grave tara psicológica puede ser inferida a priori en esas situaciones. Evidentemente, no es una situación ideal, pero la vida real está llena de situaciones nada ideales (problemas de salud de los padres, accidentes, conflictos económicos, conflictos conyugales). A modo de ejemplo, tampoco es lo más deseable nacer en una familia con bajos ingresos económicos y, sin embargo, no parece que nadie defienda desde un punto de vista ético negar el acceso a la reproducción asistida a parejas por debajo de un cierto nivel económico. Por tanto, el posible daño psicoafectivo para los nacidos postmortem debería ser considerado, como mínimo, un argumento no validado por la experiencia común (4). Respecto a la interpretación de la voluntad del fallecido, algunos han objetado a la idea de que sería imprescindible la existencia de un consentimiento explícito previo del paciente antes de su muerte, que "el fallecido ya no tiene intereses" (5). En contestación a esto, hay una importante razón por la que deberíamos actuar de acuerdo con los deseos del paciente cuando estaba vivo: En concreto, se considera irrespetuoso hacia los difuntos actuar con sus cuerpos en contra de la voluntad que ellos previamente han expresado. Por ejemplo, extraer órganos para trasplante a un paciente que se había negado a esta posibilidad en vida es éticamente implanteable. Estas consideraciones hacen sugerir que la extracción de esperma postmortem sin manifestación previa de la voluntad del paciente podría ser aceptable inicialmente sólo en algunos casos. Por una parte, se debería constatar que la persona fallecida no se hubiese manifestado en contra de esta opción. Después, la solicitud de extracción debería provenir de la esposa, con quien el fallecido se supone que mantenía una situación de afectividad estable afianzada por un reconocimiento legal. Por último, lógicamente, el móvil de esta actuación sería aportar el deseado soporte emocional a una mujer en la dolorosa situación de pérdida de la persona amada (6). En radical oposición a estas opiniones, ahondando en las repercusiones legales de estas actuaciones, se ha afirmado que para determinar si debe realizarse o no la extracción, los urólogos deben limitar cualquier extracción de esperma a peticiones expresas, documentadas por escrito, del fallecido (7). Por tanto, el debate sobre estos casos parece complejo y necesitará una serena discusión en el futuro. Responsabilidad de la cooperación Volviendo al tema, antes apuntado, de la responsabilidad ética de nuestra posible colaboración activa (extracción de espermatozoides de la vía deferencial, del epidídimo o o del propio testículo), en las técnicas de reproducción asistida, se debería recordar que existen situaciones en las que puede haber un conflicto de intereses entre el deseo de los padres y el bien del hijo. Piénsese por ejemplo en el teórico caso de una "maternidad de alquiler" encargada por un varón infértil con antecedentes psiquiátricos que desea que con sus espermatozoides, obtenidos necesariamente del testículo, sea inseminada una mujer con la correspondiente compensación económica. Esta situación no es inverosímil ya que una mujer sola, sin pareja, sí puede legalmente solicitar reproducción con donación de gametos masculinos. Sería demasiado simplista pensar que nuestra actuación puede ser considerada meramente instrumental, como si fuéramos agentes morales sin responsabilidad ética o sin un juicio propio sobre lo deseable o lo indeseable de dichas decisiones. No es defendible dicha postura de abstencionismo ideológico sobre las decisiones ajenas cuando para que éstas puedan realizarse necesitan obligadamente nuestra colaboración. Es más lógico pensar que las personas que pudieran colaborar en esa fecundación asistida tienen cada una su propio juicio ético sobre su actuación y, por tanto, deberán actuar en conciencia. Esto implica no buscar la opción más cómoda o más apetecible sino pensar en las consecuencias de las propias acciones. Se puede intentar eludir la propia responsabilidad amparándose en el respeto a la autonomía de los pacientes. Sin embargo, el principio o postulado ético básico de "autonomía", definido como el respeto a las libres decisiones del paciente, quizás ha sido sobredimensionado respecto a su validez por la bioética predominante en el mundo anglosajón. De hecho, en los conflictos éticos que se plantean en el campo de la reproducción asistida no se ha demostrado demasiado útil, ya que aquí las decisiones supuestamente privadas de los pacientes afectan siempre, en menor o mayor medida a un tercero: el no nacido. No son infrecuentes, como afirma Engelhardt (8), los debates sobre temas relacionados con el ámbito de la reproducción en los que, aplicando el mencionado principio de autonomía de los posibles progenitores se oculta que con diversas actuaciones se puede lesionar la vida del no nacido o es considerado irrelevante el valor ético de esa vida, magnificando los motivos que llevarían a eliminarla, o se olvidan expresamente los datos científicos de que dispone la biología respecto del desarrollo embrionario. De otra parte, el médico está obligado a defender también su independencia moral y técnica, de manera que también a él se le asegure esa libertad de la conciencia, sin la que muy difícilmente podría cumplir satisfactoriamente con los fines de su profesión. Esto quiere decir que la Bioética debe estar fundamentada sobre la conciencia y no sobre los deseos del propio yo. La responsabilidad de la información Se suele afirmar que no existe verdadera libertad sin una información veraz. Esto es especialmente válido en lo que respecta a las intervenciones de reproducción asistida y al `consentimiento informado´ que, basado en postulados éticos desarrollados primeramente en EEUU en el siglo XX durante la década de los 70, se ha extendido de modo progresivo entre nosotros y en los países de nuestro entorno cultural. En esta línea de argumentación, se situaría el deber del especialista en Urología de informar sobre diversos aspectos de las TRA antes de remitir a la pareja al Centro de Reproducción Asistida correspondiente. No se debería olvidar que actualmente la situación sanitaria de nuestro país ha llevado a que, según el 1er informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (9) , del total de centros autorizados para realizar estas técnicas, sobre 114 centros existentes en 1998, sólo 15 eran centros públicos perteneciendo el número restante al ámbito privado. Adicionalmente, de estos centros autorizados un alto porcentaje (37%) están situados en las Comunidades Autónomas de Cataluña y Madrid, las cuales, por su parte, agrupan sólo alrededor de la cuarta parte de la población española. Esta distribución territorial irregular, según el informe de la citada Comisión, puede tener consecuencias no evaluadas sobre el acceso a este tipo de técnicas por parte de los residentes en diferentes lugares del territorio español. Por todo esto, puede considerarse conveniente que la pareja infértil que ha sido atendida ya en una consulta de Urología deba tener cierta información antes de ser remitida a un Centro de Reproducción Asistida. Esto le permitirá poder tomar sus propias decisiones con unas expectativas realistas. En concreto, una información completa "será responsabilidad del equipo médico y de los responsables del centro o servicios sanitarios donde se realicen" (Ley 35/88 Art. 2.2 y Art. 7.2), incluyendo indicación del tratamiento, técnica a realizar, duración del proceso, fracasos posibles en cada etapa del tratamiento, complicaciones previsibles, tasa de gestaciones y problemas del embarazo y en los recién nacidos con cada técnica, aspectos legales, aspectos económicos, observaciones particulares de cada pareja y alternativas si falla el tratamiento elegido (10). Por nuestra parte, desde la consulta de Urología, una información inicial podría considerarse suficiente abarcando tres tipos de aspectos: A) Aspectos técnicos B) Aspectos éticos C) Costes económicos ASPECTOS TECNICOS Respecto a los aspectos técnicos, se debería informar que la frecuente práctica de transferencia de 3 o 4 embriones por ciclo da como resultado uno de los principales inconvenientes de la FIV y de otras formas de TRA como, por ejemplo, la ICSI: el riesgo de gestaciones múltiples. La incidencia de embarazos gemelares y de trillizos es de por lo menos 20 y 2% respectivamente, en los embarazos por FIVTE mientras que en los embarazos espontáneos esta incidencia es del 0.7 y del 0.01% respectivamente. (11, 12). De hecho, algunos estudios informan un índice de gestaciones múltiples aún mayor en los embarazos por FIVTE estimándose, según Palermo (13), índices de gestaciones múltiples de más del 40% con la ICSI. Como es bien sabido, estos embarazos multifetales entrañan adicionalmente importantes riesgos para la madre, entre ellos un aumento en la incidencia de pre-eclampsia, placenta previa y abruptio placentae (14). Por otra parte, la estimulación hormonal utilizada para conseguir que los ovarios produzcan múltiples folículos en cada ciclo ovulatorio se consigue a costa de varias complicaciones potenciales. Entre ellas quizás la más temible sea el síndrome de hiperestimulación ovárica en hasta el 4% de los casos. Este puede presentarse como una peritonitis a causa de la rotura de los folículos y hemorragia junto con un estado de hipercoagulabilidad que puede dar lugar a acontecimientos tromboembólicos (15). El deber de información sobre esta complicación se encuentra recogido en el 1er Informe de la Comisión Nacional de Reproducción Asistida. Adicionalmente, quizás una de las informaciones que más valoran las parejas es el índice de éxitos esperable con cada técnica. La CNRHA discrimina entre el % de éxito esperable en base a los datos de la literatura científica, dependiendo de las causas de la infertilidad, y las posibilidades de éxito en cada centro en particular especificando que la baja calidad del semen disminuye considerablemente las posibilidades de éxito en algunas de las técnicas utilizadas. Esto hará que la información sea completamente veraz, refiriendo estas tasas de éxito no sólo a la posibilidad de conseguir un embarazo sino de conseguir un embarazo a término que, en definitiva, es lo único que realmente a las parejas infértiles. ASPECTOS ETICOS Son varios los aspectos que pueden interesar a la ética de las parejas infértiles. En definitiva, son los mismos temas que interesan a la opinión pública de la sociedad en general: 1. Posible daño a los hijos Este apartado reviste una doble consideración. En primer lugar, el temor a la aparición de un posible daño físico en el desarrollo fisiológico de los nacidos parecería estar justificado por el sentido de estar alterando la propia selección natural de la especie. Las observaciones de seguimiento de los nacidos mediante TRA indican que no hay un mayor riesgo de malformaciones congénitas, que se sitúa alrededor de un 2.6% (16), no significativamente diferente del esperable en los embarazos espontáneos ya que las anomalías específicas observadas en niños nacidos de ICSI parecen estar más bien relacionadas con la prematuridad y los embarazos múltiples (94 ). Sin embargo, el índice de alteraciones genéticas, sobre todo a expensas de las aneuploidias ligadas a los cromosomas sexuales, sí es un 1% superior al observable en los embarazos naturales (17). El desarrollo físico de los niños de ICSI es normal y el desarrollo mental no parece ser diferente al de la población general, aunque existe algún estudio discordante sobre el desarrollo psicoevolutivo de estos niños al año de edad (18) por lo que esta afirmación está aún pendiente de estudios más amplios (19). Finalmente, habría que considerar el riesgo de transmisión de infertilidad en los niños varones descendientes de padres infértiles con microdelecciones del cromosoma Y supuestamente originario asimismo de infertilidad masculina. En otro orden, se situarían las consideraciones derivadas del posible trastorno psico-afectivo originable en niños nacidos a traves de reproducción asistida en situaciones de obligada orfandad parcial, tales como las provocadas por la inseminación postmortem, la reproducción artificial en mujeres en edad menopáusica o, simplemente, la inseminación en mujer sola, ya enunciadas anteriormente. Estas situaciones no están permitidas en varias legislaciones europeas (20) debido, precisamente, a la consideración de que una ley, promulgada en beneficio de las personas, no debe propiciar ni promover situaciones a priori indeseables, tales como nacer con una carencia afectiva paterna o materna. 2. Conflictos afectivos entre padres referenciales y padres biológicos Este tipo de situaciones suele ser el resultado de la llamada maternidad subrogada o maternidad de alquiler. Su aprobación se ha desestimado en nuestro ordenamiento jurídico por considerar que se estaría comerciando con la vida humana, en concreto, con el embrión fruto de esos embarazos y con el cuerpo de la mujer que se presta a llevar adelante esa gestación sin vinculación afectiva con el feto. Las supuestas "compensaciones económicas" en países como Inglaterra, en los que estas situaciones están admitidas legalmente, simplemente parecen ser la cobertura legal para realizar pagos, encubiertos bajo la capa de altruismo de las mujeres gestantes de los llamados “bebés de encargo”. En el otro extremo se situarían los embarazos de mujeres emparentadas, en las que una de ellas no puede llevar a cabo una gestación y una mujer familiar de ésta asume altruistamente dicha gestación. Se argumenta en contra de esta posibilidad el previsible daño psicológico que puede ocasionarse al niño así nacido y, de hecho, no parece que una ley deba obligar a nadie a nacer con dos madres biológicas, la genética y la gestacional, aparte de las consideraciones, que resultan imprevisibles, sobre los lazos de afectividad -rechazo o deseo de posesión- que se puedan crear entre la madre gestante y el feto, genéticamente ajeno, durante el prolongado periodo del embarazo. 3. Comercialización de la vida humana Ya que las legislaciones vigentes sobre la venta y el comercio de tejidos y órganos para trasplantes no se extienden a los embriones, se ha postulado que se deberían desarrollar normativas de aplicación concreta en este sentido (21, 22). Si, por el contrario, se decidiera compensar económicamente de algún modo a las parejas que aceptan donar sus embriones "excedentes" a otras parejas infértiles , ya que aquellas han soportado una serie de gastos e incomodidades en su intento de lograr descendencia, precisamente gracias a lo cual el proceso de adopción de embriones resulta ser menos costoso, esto implicaría con más razón aún el establecimiento de una normativa que evite dar lugar a un comercio sumergido de la vida humana. Por todo ello, si se plantea y acepta una posible donación de embriones, ésta debería ser realizada primeramente al centro sanitario correspondiente, guardando los criterios de donación no lucrativa. Una vez guardada esta premisa, el centro en cuestión quedaría en libertad de actuación para proceder a una implantación de embrión procedente de pareja donante anónima. 4. Destrucción de vidas embrionarias Sin tener en cuenta la existencia de un profundo debate constatable a nivel biológico, ético y jurídico, en nuestro entorno cultural y político y en nuestro propio país, sobre cual es el momento en que comienza la vida humana, la ley de Reproducción Humana Asistida 35/1988 tomó partido unilateralmente por las hipótesis que otorgan esta cualidad al momento de anidación del embrión en el útero materno, alrededor del 14 día que sigue a la fecundación. Incomprensiblemente, de este modo, una ley que debería tener en cuenta diferentes puntos de vista científicamente defendidos si quería conseguir un cierto consenso social, ha quedado marcada por un tinte ideológicamente sesgado que, desde un punto de vista ético, tendría que ser eliminado en futuras redacciones en caso de que se decida su modificación para lograr el deseable consenso social. No es ésta una cuestión únicamente de terminología o de eclectismo legislativo. Si, como es obvio para todos, se admite que hay diferentes argumentos (genéticos, embriológicos y de biología celular), con el correspondiente respaldo social, que apoyan también la hipótesis de que el momento inicial de la vida humana coincide con el momento de la fecundación, el estado de duda, rechazando actitudes dogmáticas, debe llevar a respetar en todo momento al organismo biológico en desarrollo que pertenece a la especie humana, se le otorgue o no jurídicamente el estatuto de "persona" en base a posibles derechos patrimoniales. En las posibles actuaciones sobre la vida embrionaria, -reducción embrionaria post-implantación, congelación, etc-, que la pareja progenitora debe conocer y aceptar, al no existir consenso ético sobre el concepto de embrión preimplantatorio como ser humano en desarrollo o como ser humano ya configurado, dichas actuaciones suponen admitir la posibilidad de estar manipulando, destruyendo o dañando seres humanos en el periodo más vulnerable de su existencia, el del inicio de su desarrollo biológico. 5. Instrumentación de embriones Adicionalmente, las parejas deben conocer cual va a ser el destino de sus embriones, una vez lograda la fecundación, si se les propone su congelación, y poder decidir, en base a sus propios criterios éticomorales, el número de ovocitos a ser extraídos y fecundados por ciclo. Debido al previsible problema ético que, de hecho, plantea la situación de un excesivo número de embriones congelados que los padres no desean posteriormente que les sean implantados, la criopreservación embrionaria no está aprobada legalmente en países como Alemania o Austria. Se considera especialmente preocupante la cuestión sobre el posible destino para fines de investigación de los embriones congelados considerados sobrantes en los Bancos de preembriones. A este respecto, es obligado recordar que el Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina aprobado por el Consejo de Europa y ratificado por España el 4 de Abril de 1997, en su artículo 18, claramente dictamina: "Cuando la experimentación con embriones in vitro esté admitida por la ley (de un estado miembro) ésta deberá garantizar una protección adecuada del embrión". Adicionalmente "se prohíbe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación". Este criterio debería ser respetado en cualquier adaptación o reforma de la legislación vigente que se proponga en nuestro país. ASPECTOS ECONOMICOS Evidentemente, el coste de cualquier técnica de reproducción va a depender de si se consigue el éxito en el primer ciclo o si se van a requerir intentos repetidos durante varios ciclos. A esto habría que sumar los costes las pruebas asociadas, las posibles complicaciones, las jornadas de trabajo perdidas, los desplazamientos, etc. Como aproximación meramente estimativa, en un estudio europeo el coste por alumbramiento después de 3 meses de inseminación intrauterina se estimó en 8 veces menor que el coste de FIV convencional durante el mismo periodo. Respecto a la comparación con la ICSI la inseminación fue 5 veces menos costosa en términos de coste por parto, debido a los índices de éxito más altos de la ICSI en la infertilidad idiopática por factor masculino (23). A todo esto habría que añadir que, debido al aumento de la morbilidad en los neonatos, las gestaciones múltiples representan un importante "coste oculto" de la reproducción asistida. Se ha informado que una gestación de gemelos añade un coste extra de 20.000 dólares por parto, mientras que una gestación de trillizos supondría unos 200.000 dólares adicionales (24). Conclusión Las técnicas de reproducción asistida han abierto un camino insospechable hace algunos años en el tratamiento de la infertilidad. Quedan aún bastantes aristas éticas que pulir en algunas de las solicitudes de reproducción que se están ya planteando para no caer en la realización de "bebés a la carta", asegurando unos mínimos para que no existan carencias psicoafectivas en los nacidos mediante estas técnicas. Consideraciones al margen, como las derivadas de la reducción embrionaria o la congelación de embriones sin esperanza de ser implantados, serán dilucidadas definitivamente cuando se establezca de un modo consensuado el estatuto jurídico del embrión, definiendo desde cuando éste es persona y, por tanto, sujeto de derechos. Esta cuestión básica es difícil que se resuelva sin considerar el código genético como referencia. El papel de los urólogos, que hasta ahora podía ser considerado como marginal en este ámbito, puede adquirir una mayor protagonismo debido al desarrollo de nuevas técnicas como la ICSI, con la obtención de espermatozoides de la vía deferencial, la aspiración espermática epididimaria o la extracción de espermatozoides testiculares. Las dificultades, no ya técnicas, sino surgidas de zonas éticas fronterizas obligarán a que cada urólogo implicado se plantee la trascendencia de sus actuaciones. En cualquier caso, nunca se deberá perder de vista que en la procreación entran en juego dos importantes tipos de valores de la existencia humana: el valor y la dignidad de la persona que puede llegar a la existencia y el valor de la dignidad de las personas que, compartiendo la actividad sexual, desean ver cumplidos sus deseos de paternidad. Bibliografía 1. Pomerol JM: Tratamientos quirúrgicos de la infertilidad masculina. In: I Curso de actualización en Andrología. Ed. Pulso SA. Barcelona 1998. (8): 17-32 2. Rothman CM: A method for obtaining viable sperm in the postmortem state. Fertil Steril 1980; 34: 512 3. Kerr SM, Caplan A, Polin G et al: Postmortem sperm procurement. J Urol 1997; 157: 2154-2158 4. Strong C, Gingrich JR, Kutteh WH: Ethics of postmortem sperm retrieval. Hum Reprod 2000; 15 (4): 739-745 5. Robertson JA: Posthumous reproduction. In: Kempers RD, Cohen J, Haney AF et al (eds): Fertility and reproductive medicine. Elsevier Science. New York, USA, 1998 pp 255-259 6. Allen JE: Woman pregnant by sperm from corpse. Associated Press. July 16 1998. AP Online REF5323 7. Kahan SE, Seftel AD, Resnick MI: Obtención de espermatozoides postmortem: perspectiva legal. J Urol (ed esp) 1999; 6: 363-367 8. Engelhardt HT, Jr: The foundations of Bioethics. Oxford University Press. New York, USA. 1986. p 398 9. Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida: I Informe Anual. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1998. 10. Molina R, Fontes J: Consentimiento informado en reproducción. In: Temas de actualidad en Andrología II. Jarpyo editores. Madrid 2001. 11-41 11. Callahan TL, Hall JE, Ettner SL, eta al: The economic impact of multiple-gestation pregnancies and the contribution of assisted reproduction techniques to their incidence. NEJM 1994; 331 (4): 244 12. Neumann PJ, Gharib SD, Weinstein MC: The cost of a succesful delivery with in vitro fertilization. NEJm 1994; 331 (4): 239 13. Palermo GD et al: ICSI: A novel treatment for all forms of male factor infertility. Fertil Steril 1995; 63 (6): 1231 14. Seoud MAF, Toner JP, Kruithoff C et al: Outcome with triplet and quadruple in vitro fertilization pregnancies: The Norfolk experience. Fertil Steril 1992; 57: 825 15. Schenker JG, Ezra YP: Complications of assisted reproductive techniques. Fertil Steril 1994; 61: 411 16. Palermo GD et al: Evolution of pregnancies after initial follow-up of newborns delivered after Intracytoplasmic Sperm Injection. JAMA 1996; 276: 1893 17. Wennerholm UB, Bergh C, Hamberger L, Lundin K, Nilsson L, Wilkland M et al: Incidence of congenital malformations in children born after ICSI. Hum Reprod 2000; 15 (4): 944-8 18. Bowen JR, Gibson FL, Leslie GI, Saunders DM: Medial and developmental outcome a 1 year for children conceived by ICSI.The Lancet 1998; 351 (23): 152934 19. Hurtado MV: Seguimiento de los niños nacidos tras ICSI. In: Temas de actualidad en Andrología II. Jarpyo editores. Madrid 2001. 55-79 20. Vega M, Vega J, Martinez Baza P: Regulación de la reproducción asistida en el ámbito europeo. Cuadernos de Bioética 1995; 21: 45-56 21. National Organ Transplant Act, 42 U.S.C.A. Nº 274 (e) 22. Note: Regulating the sale of human organs. Virginia Law. Review 1985; 71: 10151038 23. Comhaire F: Economic strategies in modern male subfertility treatment. Hum Reprod 1995; 10 (Suppl 1): 103-106 24. Seoud MA, Kruithoff C, Musaher SJ: Outcome of triplet and quadruplet pregnancies for in vitro fertilization. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 1991; 41: 79
