Incarceración total de prótesis fonatoria en la mucosa

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Acta Otorrinolaringol Esp.2010;61(3):220–224
www.elsevier.es/otorrino
COMUNICACIÓN BREVE
Incarceración total de prótesis fonatoria en la mucosa
traqueoesofágica. Informe de una nueva complicación
con el uso de prótesis fonatorias
José Ángel González-Garcı́a y José Ignacio Aguirregaviria
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Instituto Oncológico Kutxa–Onkologikoa, España
Recibido el 25 de agosto de 2009; aceptado el 4 de octubre de 2009
Disponible en Internet el 30 de noviembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Prótesis fonatoria;
Provox;
Complicaciones;
Tejido de granulación
KEYWORDS
Phonatory prosthesis;
Provox;
Complications;
Granulation tissue
Resumen
Presentamos los casos de 3 pacientes atendidos en el Servicio de Otorrinolaringologı́a de
nuestro centro por haber presentado un carcinoma epidermoide de laringe que requirió
laringectomı́a total. Se les realizó fistuloplastia primaria y colocación de prótesis fonatoria
Provox. En estos 3 casos se produjo un crecimiento de tejido granulomatoso alrededor de
la fı́stula, que acabó por enterrar completamente la prótesis fonatoria en la mucosa
traqueoesofágica. En dos de los casos fue posible la extracción de la prótesis mediante
esofagoscopia rı́gida. En el otro caso, se precisó la realización de un abordaje externo
mediante incisión periestomal para lograr la extracción de la prótesis. En los pacientes en
que se pudo extraer la prótesis se recolocó una nueva en el acto. En el otro caso, se esperó
a la completa cicatrización del tejido para realizar una fistuloplastia secundaria a los 3
meses de la intervención.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Total voice prosthesis incarceration in the trachaeo-oesophageal mucosa.
Report of a new complication when using phonatory prostheses
Abstract
We report the cases of three patients seen at the Otolaryngology Department after
presenting a laryngeal carcinoma that required total laryngectomy, followed by trachaeooesophageal puncture and Provox voice prosthesis positioning. In all cases the growth of
granulomatous tissue totally incarcerated the prosthesis in the trachaeo-oesophageal
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.Á. González-Garcı́a).
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.10.004
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Incarceración total de prótesis fonatorias
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mucosa. In two of the cases the prosthesis could be extracted by oesophagoscopy and a
new prosthesis was positioned in the same surgery. In the other case an external approach
was performed using a peristomal wound to extract the prosthesis. In this case a new
trachaeo-oesophageal puncture was performed 3 months after the extraction.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El tratamiento de la secuela de la pérdida de la voz ları́ngea
tras tratamiento radical quirúrgico con laringectomı́a total
cambió drásticamente con la aparición de las técnicas
quirúrgicas para la obtención de una voz pulmonar. Dado el
elevado ı́ndice de complicaciones derivadas de estas
técnicas, principalmente aspiración de contenido farı́ngeo
a la vı́a aérea, se comenzaron a utilizar dispositivos
valvulares mecánicos insertados en la mucosa traqueoesofágica, con el objetivo de obtener una voz aceptable en el
mayor número de pacientes posible y evitar el paso de saliva
y alimento a la vı́a aérea1–3.
El uso de las prótesis fonatorias se ha extendido a la gran
mayorı́a de servicios de otorrinolaringologı́a del mundo y se
han ido publicando resultados de la técnica quirúrgica, de las
caracterı́sticas de la voz con prótesis4, de las ventajas respecto
a la voz erigmofónica y de las complicaciones5,6. Dentro de las
complicaciones de la prótesis, existen las que implican y se
resuelven con un cambio de prótesis y las complicaciones de la
técnica quirúrgica o de la movilización de la prótesis. Se
admite que, por orden de frecuencia, la incompetencia
valvular o de la fı́stula quirúrgica, el deterioro de la prótesis
por colonización micótica, la aparición de costras mucoides
que impiden el correcto funcionamiento y los granulomas en el
trayecto fistuloso o la mucosa traqueal son las que implican un
cambio de prótesis. Dentro de las complicaciones propiamente
dichas están la fı́stula persistente inadecuada al diámetro de la
prótesis, la celulitis cervical, la necrosis de la mucosa
traqueoesofágica, la estenosis del estoma y la disfagia.
También ha sido descrita la aspiración de la prótesis al árbol
bronquial y su ingesta al sistema digestivo, ası́ como la
aparición de abscesos locales o de una mediastinitis infecciosa
asociada a la punción traqueoesofágica7,8.
La aparición de granulomas en el orificio de la fı́stula oscila
entre el 5 y el 10%, pero hasta la fecha no hemos encontrado
publicaciones que detallen como complicación la incarceración
completa de la prótesis fonatoria en el interior de la mucosa
traqueoesofágica con la consiguiente pérdida de funcionalidad
y la necesidad de realizar un abordaje quirúrgico para
restablecer la voz pulmonar, rehaciendo una nueva fı́stula y
colocando una nueva prótesis.
El objetivo de este artı́culo es informar de una nueva
complicación a largo plazo por tejido cicatricial o de
granulación con el uso de prótesis fonatorias y exponer la
solución quirúrgica que se aplicó en cada caso.
Métodos
Se rescataron los casos de 3 pacientes varones que acudieron a
revisión programada. En todos los casos se referı́a la
imposibilidad para la fonación a través de la fı́stula fonatoria.
En los 3 casos, se objetivó mediante exploración directa del
estoma traqueal la desaparición de la fı́stula con cierre
completo de la mucosa de la pared traqueoesofágica. En
todos los casos se realizó estudio mediante radiografı́a torácica
simple, radiografı́a cervical con penetración para partes
blandas y tomografı́a axial computarizada (TC) cervical,
demostrándose que la prótesis se encontraba en su posición
original pero cubierta de mucosa traqueal en su totalidad.
En todos los casos se programó un tratamiento quirúrgico
bajo anestesia general de la complicación, en primer lugar,
para extraer la prótesis incarcerada y, en segundo lugar,
para realizar una nueva fı́stula traqueoesofágica y restaurar
la voz pulmonar con prótesis fonatoria.
Resultados
En la tabla 1 se muestran las caracterı́sticas de los pacientes
en estudio. Esta complicación supone el 1,58% de todos los
pacientes portadores de prótesis fonatoria atendidos en
nuestro centro.
En todos los casos se realizó la fistuloplastia de forma
primaria en el mismo acto que la laringectomı́a total, tras un
diagnóstico de carcinoma epidermoide. Solo uno de los
pacientes recibió radioterapia postoperatoria. El motivo de
consulta fue en todos los casos la imposibilidad para la voz
pulmonar con prótesis y se objetivó la desaparición de
la prótesis de la mucosa traqueal. En la radiografı́a de tórax,
la prótesis vocal es identificable a pesar de la ausencia de un
contraste radiopaco (fig. 1). También en la TC cervical la
prótesis es perfectamente identificable (fig. 2).
La complicación apareció después de los 3, los 7 y los 10
años de la realización de la punción traqueoesofágica y la
colocación de la primera prótesis. En todos ellos se
realizaron cambios de prótesis con una periodicidad que
osciló entre 4 y 13 meses.
En los casos 2 y 3 la extracción de la prótesis incarcerada
se realizó mediante esofagoscopia rı́gida, realizándose en el
mismo acto quirúrgico una nueva punción traqueoesofágica
a través de la cual se colocó una nueva prótesis de voz de
mayor longitud.
En el caso uno, la extracción no fue posible mediante
esofagoscopia rı́gida y se realizó un abordaje externo
mediante incisión )en omega* semicircular en la región
superior del estoma traqueal. En este paciente se esperó a
la completa cicatrización de los tejidos adyacentes a
la unión esofagotraqueal, para posteriormente realizar
una nueva punción traqueoesofágica con recolocación de
una prótesis de una longitud inmediatamente superior a la
que llevaba previamente.
Discusión
La introducción y generalización de las prótesis fonatorias
ha supuesto el mayor avance en la rehabilitación de las
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Tabla 1
J.Á. González-Garcı́a, J.I. Aguirregaviria
Caracterı́sticas de los pacientes incluidos en el presente trabajo
Paciente
Edad/Sexo
Tratamiento Inicial
Tiempo hasta
la complicación
Tratamiento
de la
complicación
Resultado
Uso de la
prótesis
posterior
Seguimiento
1
62/Varón
LT+VCFB
37 Meses
Cirugı́a abierta
Sı́. Provox
12,5
18 meses
2
55/Varón
Sı́. Provox 10
8 meses
58/Varón
10 años y 2
meses
7 años y 6 meses
Esofagoscopia
3
LT+VCFB
+RT
LT+VCFB
Recidiva del
tejido de
granulación
Bueno
Esofagoscopia
Bueno
Sı́. Provox 10
6 meses
LT: laringuectomı́a total; RT: radioterapia; VCFB: vaciamiento cervical funcional bilateral.
Figura 1 Radiografı́a posteroanterior de tórax en la que se
evidencia la existencia de una prótesis Provox en su posición
original (flecha).
Figura 2 Imagen de tomografı́a axial computarizada en la que
se aprecia la existencia de una prótesis Provox en su posición
original, pero completamente cubierta por la mucosa traqueal.
capacidades comunicativas en pacientes tratados con una
laringectomı́a total1–3. Los resultados obtenidos mediante el
uso de dichas prótesis vocales se han ido incrementando y
llegan a más del 70% de efectividad con el uso de la prótesis
Provox9,10.
La prótesis fonatoria Provox es un dispositivo eficaz en la
rehabilitación vocal de los pacientes laringectomizados y ha
superado a sus predecesoras en tolerancia por el paciente y
en el mantenimiento de una voz pulmonar con bajos flujos
respecto a las prótesis de Groningen o Nidjam, aunque con
una mayor incidencia de formación de tejido de granulación
o cicatricial alrededor de la prótesis11. La principal ventaja
de la prótesis Provox 2 es la posibilidad de recambio en
consulta ambulatoria, ya que menos del 3% de los pacientes
precisan una anestesia general para el cambio. Su principal
desventaja es la mayor incidencia de fı́stulas periprotésicas,
probablemente debido al mayor diámetro de la fistuloplastia
necesaria para alojar la prótesis Provox respecto a las demás
prótesis11,12.
Desde la generalización de su uso se han ido describiendo
las posibles complicaciones respecto al uso y mantenimiento
de las prótesis fonatorias Provox, siendo en todas las series
la más frecuente la fuga endo o periprotésica de contenido
farı́ngeo a la vı́a aérea, que en algunas ocasiones implica la
retirada de la prótesis. Se han descrito técnicas quirúrgicas
para la solución de la fuga periprotésica13, ya que la fuga
endoluminal se suele resolver con el cambio de prótesis por
una nueva.
Una de las complicaciones más frecuentes es la aparición
de tejido de granulación alrededor de la prótesis fonatoria,
que en la mayorı́a de los casos no requiere tratamiento. Sin
embargo, cuando la prótesis se va enterrando, se debe
corregir con la resección o vaporización del tejido hipertrófico, que puede ser realizada con nitrato de plata o con
láser KTP o CO214. En nuestro centro utilizamos láser
carbónico con una pieza de mano desenfocando el punto
de láser hasta la completa desaparición del tejido hipertrófico. La aparición de tejido de granulación oscila entre el
7 y el 17,4% de los pacientes portadores de prótesis
fonatorias7,8,15, mientras que la incarceración completa de
la prótesis en la mucosa traqueal con cierre de la misma no
habı́a sido informada hasta ahora.
Respecto al diagnóstico de la incarceración total de la
prótesis fonatoria en la mucosa traqueoesofágica, se debe
realizar un control radiológico mediante radiografı́a de tórax
anteroposterior en la que es posible evidenciar la prótesis, a
pesar de la ausencia de un contraste radiopaco. Es posible
que debido a la superposición de la prótesis a las estructuras
óseas cervicales no sea posible reconocer o identificar la
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Incarceración total de prótesis fonatorias
posición de la prótesis, por lo que en este caso se debe
realizar una TC de la unión cervicotorácica para asegurar
que la prótesis se encuentra incarcerada y no se ha
movilizado al árbol bronquial. En las radiografı́as cervicales
con penetración para partes blandas, la prótesis no es
identificable debido a la técnica necesaria y a la superposición con gran número de estructuras osteomusculares.
Para el tratamiento de la incarceración de una prótesis
fonatoria serı́a de primera elección la extracción de la
prótesis mediante esofagoscopia y pinza de cuerpo extraño,
con colocación posterior de una nueva prótesis fonatoria de
la longitud inmediatamente superior a la de la prótesis que
portaba previamente, tras punción esofagotraqueal (con
control endoscópico). En los casos en los que la extracción
mediante esofagoscopia sea imposible por dificultades en la
extracción o cuando se sospecha que esta va a ser
excesivamente traumática, se debe realizar una cirugı́a
abierta con incisión )en omega* en la zona superior del
estoma traqueal, con lo que se consigue un acceso rápido y
fácil al espacio traqueoesofágico mediante el cual se puede
separar la prótesis de la mucosa traqueal para su extracción.
Posteriormente, la mucosa esofágica y los tejidos circundantes se deben dejar cicatrizar por un perı́odo no inferior a
3 meses, tras los cuales se puede realizar una nueva punción
traqueoesofágica para colocar una nueva prótesis, siempre
de una longitud superior a la utilizada previamente.
Respecto a las causas de la incarceración, no parece que
la necesidad de radioterapia o quimioterapia pre o
postoperatoria sea un factor decisivo, ya que 2 de los 3
pacientes no recibieron ningún tipo de tratamiento complementario. Trudeau et al16 y Artázkoz del Toro y López
Martı́nez17 han encontrado una tasa similar de éxito y
complicaciones en pacientes que habı́an recibido o no
radioterapia complementaria. La aparición de tejido de
granulación parece ser la causa fundamental de la incarceración protésica. Como único factor causal, Pattani et al18
han encontrado una asociación entre la existencia de reflujo
gastroesofágico y la aparición de tejido de granulación,
demostrándose la desaparición del tejido de granulación en
el 100% de los pacientes que recibieron terapia antirreflujo
agresiva (inhibidores de la bomba de protones a dosis
máxima y medidas dietético-posturales), recomendando
desde entonces el tratamiento antirreflujo en pacientes
con fı́stula fonatoria como método de prevención. Esta
teorı́a coincide con la aparición no inmediata de tejido de
granulación y su crecimiento progresivo hasta el enterramiento a largo plazo de la prótesis en nuestros pacientes.
Como hipótesis, se puede plantear que una incorrecta
medición por defecto en el tamaño de la prótesis a emplear
también puede ser la causa de la incarceración, ya que la
reposición de una prótesis de mayor longitud ha resuelto el
problema en nuestra experiencia.
Conclusiones
La aparición de tejido de granulación en el trayecto de una
fı́stula fonatoria es una complicación frecuente, siendo muy
poco frecuente la incarceración completa de una prótesis
fonatoria en el interior de la mucosa traqueoesofágica. El
tratamiento de la incarceración debe ser quirúrgico mediante esofagoscopia o, en casos aislados, mediante cirugı́a
223
abierta de acceso al espacio traqueoesofágico. La aparición
de esta complicación puede estar relacionada con la
presencia de un reflujo gastroesofágico o con un inadecuado
tamaño de la prótesis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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