MODELO XX

FONS D'AJUDES SOCIALS PER AL PERSONAL LABORAL
AJUDA PER A AL·LÈRGIES I INTOLERÀNCIES DE L’ANY 20____(1)
FONDO DE AYUDAS SOCIALES PARA EL PERSONAL LABORAL
AYUDA PARA ALERGIAS E INTOLERANCIAS DEL AÑO 20____(1)
A
NOM / NOMBRE (3)
DADES DEL BENEFICIARI/A / DATOS DEL BENEFICIARIO/A
COGNOMS / APELLIDOS (24)
NOM / NOMBRE (25)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NOM / NOMBRE (25)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NOM / NOMBRE (25)
NOM / NOMBRE (25)
NOM / NOMBRE (25)
(1/2) EXEMPLAR PER A L’ORGANISME CORRESPONENT / EJEMPLAR PARA EL ORGANISMO CORRESPONDIENTE
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
NOM / NOMBRE (25)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF(26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
C
8
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS (2)
B
MODEL
MODELO
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
DOCUMENTACIÓ / DOCUMENTACIÓN (20)
Còpia confrontada del certificat de la sanitat pública, en què es justifique la necessitat d'una alimentació especial.
Copia cotejada de la certificación de la sanidad pública en la que se justifique la necesidad de una alimentación especial.
Factura o factures originals amb el justificant de recepció o pagament de la despesa realitzada per alimentació especial.
Factura o facturas originales con recibí o pagado del gasto realizado por alimentación especial.
______________ , ___ d_________________de 20__
Data, signatura, nom i cognoms del sol·licitant / Fecha, firma, nombre y apellidos del solicitante
(38)
Signat / Firmado:___________________________________
PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL. En compliment del que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica de Protecció de Dades (Llei
15/1999, de 13 de desembre – BOE, 14-12-1999), es posa en el seu coneixement que les dades incloses seran tractades informàticament per la
Direcció General d'Administració Autonòmica, en l'exercici de les competències que li han sigut atribuïdes. La persona interessada podrà exercitar en
qualsevol moment els drets d'accés, rectificació, cancel·lació o oposició en els termes que preveu l'esmentada Llei.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica de Protección de Datos (Ley
15/1999, de 13 de diciembre – BOE 14-12-1999), se pone en su conocimiento que los datos recogidos serán tratados informáticamente por la
Dirección General de Administración Autonómica , en el ejercicio de las competencias que le han sido atribuidas. La persona interesada podrá
ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición en los términos previstos en la citada Ley.
NÚM. DE
CONSELLERIA DE JUSTÍCIA, INTERIOR I ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES
FULL / Nº DE
CONSELLERIA DE JUSTICIA, INTERIOR Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
HOJA
DIRECCIÓ GENERAL D’ADMINISTRACIÓ AUTONÒMICA
(23)
DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN AUTONÓMICA
COMISSIÓ DEL FONS D’AJUDES SOCIALS
COMISIÓN DEL FONDO DE AYUDAS SOCIALES
FONS D'AJUDES SOCIALS PER AL PERSONAL LABORAL
AJUDA PER A AL·LÈRGIES I INTOLERÀNCIES DE L’ANY 20____(1)
FONDO DE AYUDAS SOCIALES PARA EL PERSONAL LABORAL
AYUDA PARA ALERGIAS E INTOLERANCIAS DEL AÑO 20____(1)
A
NOM / NOMBRE (3)
DADES DEL BENEFICIARI/A / DATOS DEL BENEFICIARIO/A
COGNOMS / APELLIDOS (24)
NOM / NOMBRE (25)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NOM / NOMBRE (25)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NOM / NOMBRE (25)
NOM / NOMBRE (25)
NOM / NOMBRE (25)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
NOM / NOMBRE (25)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
RELACIÓ AMB EL / LA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON EL / LA SOLICITANTE (13)
NIF(26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
COGNOMS / APELLIDOS (24)
C
8
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS (2)
B
MODEL
MODELO
NIF (26)
TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA / TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA (75)
DOCUMENTACIÓ / DOCUMENTACIÓN (20)
(2/2) EXEMPLAR PER AL SOL·LICITANT / EJEMPLAR PARA EL SOLICITANTE
Còpia confrontada del certificat de la sanitat pública, en què es justifique la necessitat d'una alimentació especial.
Copia cotejada de la certificación de la sanidad pública en la que se justifique la necesidad de una alimentación especial.
Factura o factures originals amb el justificant de recepció o pagament de la despesa realitzada per alimentació especial.
Factura o facturas originales con recibí o pagado del gasto realizado por alimentación especial.
______________ , ___ d_________________de 20__
Data, signatura, nom i cognoms del sol·licitant / Fecha, firma, nombre y apellidos del solicitante
(38)
Signat / Firmado:___________________________________
PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL. En compliment del que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica de Protecció de Dades (Llei
15/1999, de 13 de desembre – BOE, 14-12-1999), es posa en el seu coneixement que les dades incloses seran tractades informàticament per la
Direcció General d'Administració Autonòmica, en l'exercici de les competències que li han sigut atribuïdes. La persona interessada podrà exercitar en
qualsevol moment els drets d'accés, rectificació, cancel·lació o oposició en els termes que preveu l'esmentada Llei.
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica de Protección de Datos (Ley
15/1999, de 13 de diciembre – BOE 14-12-1999), se pone en su conocimiento que los datos recogidos serán tratados informáticamente por la
Dirección General de Administración Autonómica , en el ejercicio de las competencias que le han sido atribuidas. La persona interesada podrá
ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición en los términos previstos en la citada Ley.
NÚM. DE
CONSELLERIA DE JUSTÍCIA, INTERIOR I ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES
FULL / Nº DE
CONSELLERIA DE JUSTICIA, INTERIOR Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
HOJA
DIRECCIÓ GENERAL D’ADMINISTRACIÓ AUTONÒMICA
(23)
DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN AUTONÓMICA
COMISSIÓ DEL FONS D’AJUDES SOCIALS
COMISIÓN DEL FONDO DE AYUDAS SOCIALES