Información sobre Récord de Consultor de Obras

Nº DE COMPROBANTE DE PAGO:
DSE-SREG-FOR-0012
INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE CONSULTOR DE OBRAS
NOMBRE DEL BANCO:
(Llenar con letra imprenta y legible)
Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)
Presentación del récord de obras (para no vigentes)
Página
Rectificación del récord de obras
Regularización del récord de obras
:
Nº Total de páginas:
Nº de Registro:
RÉCORD DE CONSULTORÍA DE OBRAS PÚBLICAS SUSCRITOS CORRESPONDIENTE AL MES DE:
AÑO:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (según corresponda):
R.U.C.:
1. CONSULTORÍA DE OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos en Nuevos Soles)
Siglas
Fecha
de Suscripción
Monto
Contratado
IV
del
Contrato
(1)
Datos del Proceso de Selección
Datos de la Entidad Contratante
Tipo
(Consignar denominación completa)
1) Entidad Contratante
R.U.C.
2) Descripción de la Consultoría de Obra
Nº
Año
Proceso
I
II
III
Adenda por Aumento o Disminución
del Contrato, si corresponde.
Fecha
Monto
1)
2)
1)
2)
1)
2)
2. CONSULTORÍA DE OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos a Nuevos Soles)
Datos de la Entidad Contratante
Datos del Proceso de Selección
(Consignar denominación completa)
1) Entidad Contratante
2) Descripción de la Consultoría de Obra
Tipo
Nº
Año
Siglas
Proceso
R.U.C.
I
II
III
IV
Monto Original
de la Consultoría
de Obra
(1)
% de
Participación
en el Consorcio
(2)
Monto de
Participación
en el Consorcio
(3) = (1) * (2)
Fecha de
Nº de Registro
Suscripción
de los demás
del Contrato
con la Entidad
Integrantes
del Consorcio
Adenda por Aumento o Disminución
del Contrato, si corresponde.
Fecha
Monto
1)
2)
1)
2)
3. CONSULTORÍA DE OBRAS SUBCONTRATADAS - INFORMATIVA (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otros tipos de moneda, deberán ser convertidos a Nuevos Soles)
Nº de Registro
Fecha
de
Porcentaje
respecto
Monto
del
del
Contratista
Principal
Suscripción
del
Subcontrato
del Contrato
Principal
(2)
Subcontrato
DEL CONTRATO PRINCIPAL
Datos del Proceso de Selección
Datos de la Entidad Contratante
(Consignar denominación completa)
1) Entidad Contratante
2) Descripción de la Consultoría de Obra
Tipo
R.U.C.
Nº
Año
Siglas
III
IV
Proceso
I
II
Monto Contratado
(1)
Adenda por Aumento o Disminución
del Contrato, si corresponde.
Fecha
Monto
(3) = (1) * (2)
1)
2)
* Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal ó de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de proceso.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de Procesos
Codificación
Concurso Público ……………….……………………………. CP
Adjudicación Directa Pública………………...…….
ADP
Adjudicación Directa Selectiva………………….…
ADS
Adjudicación de Menor Cuantía………………..…
AMC
II Número de Proceso .- Incluir la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
,
Firma del representante legal o de la persona natural
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
Página 1/1
NOTAS / OBSERVACIONES DEL CONSULTOR:
1.2.-
3.DPS-SRNP-FOR-0014
de
de
200