Resección con anastomosis término

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■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Resección con anastomosis término-terminal
en la estenosis traqueal tras intubación
Rosa Babarro Fernández, Alejandro Martínez Morán, José Martínez Vidal, Juan Carlos Vázquez Barro y Adolfo Sarandeses García
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España.
Objetivo: Evaluar los resultados de la cirugía de resección
con anastomosis término-terminal en la estenosis traqueal
(ET).
Pacientes y método: Estudio retrospectivo de 14 pacientes
con antecedentes de intubación prolongada y ET, operados
mediante resección y anastomosis término-terminal. Se estudia los porcentajes de resolución de la estenosis, decanulación, utilización del tubo en T de Montgomery y complicaciones.
Resultados: Se realizó un total de 42 (media, 2,93) intervenciones y se colocaron 19 tubos en T de Montgomery. En el
85,12 % de los pacientes se resolvió la estenosis, con decanulación en el 71,42 %. Dos pacientes desarrollaron granulomas en la zona de sutura, que requirieron exéresis
mediante broncoláser y crioterapia. Una paciente falleció
durante la operación.
Conclusiones: La cirugía resectiva con anastomosis término-terminal y colocación de tubo en T de Montgomery es
una técnica útil para la resolución de la ET tras intubación,
aunque en un alto porcentaje de pacientes requiera múltiples intervenciones.
Palabras clave: Estenosis traqueal. Anastomosis términoterminal. Tubo en T de Montgomery.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las estenosis traqueales (ET) supone un
reto para el otorrinolaringólogo por el riesgo vital que supone la obstrucción de la vía aérea. La complejidad de la cirugía, el alto índice de reintervenciones y la posibilidad de
una traqueotomía residual permanente pueden afectar negativamente a la calidad de vida del paciente.
La causa principal de origen de una ET es la intubación
prolongada. Debido al desarrollo en estos últimos años de
las unidades de cuidados intensivos, y con ello el número
Correspondencia: Dra. R. Babarro Fernández.
Alcalde Electo Carballo, 22 B, 2.º B.
15174 Culleredo. A Coruña. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 25 de mayo de 2006.
Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2006.
16 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(1):16-9
Resection With End-to-End Anasthomosis for Postintubation Tracheal Stenosis
Objective: To study results of resection and end-to-end
anastomosis in tracheal stenosis (TS).
Patients and method: Retrospective review of 14 patients
with previous long-term intubation and residual tracheal
stenosis, all operated on with resection and end-to-end
anastomosis. We studied the percentage of surgical success,
decannulation index, use of Montgomery T tube, and complications.
Results: We performed a total of 42 interventions (mean,
2.93) and 19 T-Montgomery tubes were used. We achieved
surgical success in 85.12 % of patients, with a decannulation
index of 71.42 %. Two patients developed granulomas in the
suture field that required treatment with endoscopic laser
and cryotherapy. One patient died intraoperatively.
Conclusions: Surgical resection with end-to-end anastomosis and insertion of a T-Montgomery tube is a useful technique in post-intubation tracheal stenosis despite involving
multiple interventions in a large percentage of patients.
Key words: Tracheal stenosis. End-to-end anastomosis.
T-Montgomery tube.
de intubaciones mantenidas largo tiempo, la incidencia de
esta afección está aumentando1,2.
El tratamiento depende de diversos factores, algunos
de ellos del propio paciente, como la edad, la clínica, el
estado pulmonar, el requerimiento físico o las enfermedades concomitantes, y otros de la propia estenosis, como
su longitud, su localización o el diámetro de luz residual 3,4. Así, las técnicas quirúrgicas se dividen en endoscópicas –que incluyen el uso del láser, las dilataciones y
la colocación de stents– y de cirugía abierta. Ya que el otorrinolaringólogo no tiene acceso a algunas de estas técnicas, es importante realizar un abordaje multidisciplinario
para obtener el máximo rendimiento de cada una de
ellas.
En nuestro hospital, algunas de estas estenosis son tratadas de forma endoscópica por el servicio de broncoscopia,
y sólo se deriva al otorrinolaringólogo aquellas en que ese
tratamiento ha fallado o cuya longitud y la pérdida de so-
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Babarro Fernández R et al. Anastomosis término-terminal en estenosis traqueal
porte cartilaginoso aconsejan una cirugía abierta con exéresis y anastomosis término-terminal.
En el transcurso de la cirugía, es frecuente identificar
que el segmento de tráquea afectada es mayor que el previsto antes de la intervención. Esto se debe a que la imagen
de la tomografía computarizada (TC), fundamental para
determinar la localización y la longitud de la estenosis, no
es sensible a la mayoría de las alteraciones leves de la mucosa, lo que puede originar que la imagen subestime el
daño traqueal. La necesidad de realizar la sutura en un
área de mucosa alterada justifica la utilización de sistemas
de soporte que favorezcan la reepitelización en dicha zona.
En nuestro servicio, este sistema de soporte es el tubo en T
de Montgomery.
Realizamos un estudio retrospectivo sobre la experiencia en el tratamiento de las ET. Analizaremos la relación de
diferentes factores generales, con la aparición de la estenosis, resultados de la resección con anastomosis término-terminal, utilidad del tubo en T de Montgomery y complicaciones.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Durante el período comprendido entre mayo de 1993 y
abril de 2005, se practicó cirugía en 32 pacientes con estenosis laringotraqueal en el Servicio de Otorrinolaringología
del Hospital Universitario Juan Canalejo de A Coruña. Del
total de pacientes, seleccionamos a 14, que se corresponden
con aquellos con estenosis exclusiva del segmento traqueal,
de origen en una intubación prolongada y operados mediante exéresis y anastomosis término-terminal. Incluimos
sólo a pacientes con estenosis traqueal sin afección subglótica. Así, ninguno de ellos precisó maniobras de recalibración cricoidea.
De igual forma, se excluyó las estenosis de origen tumoral (n = 3), inmunitarias (n = 2), idiopáticas (n = 2) y/o
aquellas con implicación laríngea (n = 11).
Todos los pacientes presentaron un patrón obstructivo
de la función respiratoria fijo. Ninguno de los pacientes refirió alteraciones de la deglución. Uno de ellos fue operado
previamente de una fístula traqueoesofágica ocasionada
por la intubación prolongada.
Variables en estudio
Se incluye información general referida al sexo, la edad,
la causa de la intubación, el grado de estenosis (clasificación de Myer-Cotton), el número de anillos resecados, el
tiempo de intubación y las enfermedades concomitantes, y
se investiga si hay correlación entre ellos y la aparición de
la estenosis.
Respecto a la cirugía, se estudia la utilización del tubo en
T de Montgomery, el tiempo de permanencia, las complicaciones y los resultados quirúrgicos.
Estadística
Se incluyó los datos recogidos en una tabla de hoja de
cálculo Excel (Microsoft) para analizarlos estadísticamente
mediante el programa EPI Info 6.0. Se comprobó la significación utilizando la prueba de Kruskal-Wallis y la de la ␹ 2
y la correlación entre factores mediante el coeficiente rho
de Spearman. Se aceptó como umbral de significación estadística p < 0,05.
RESULTADOS
Estudiamos a un total de 14 pacientes, de los que un
28,57 % (4/14) eran mujeres y 71,42 % (10/14), varones. La
media de edad fue 45,35 (intervalo, 14-74) años. El motivo
por el que los pacientes requirieron intubación endotraqueal prolongada fue: el 64,28 % (9/14), accidentes de
tráfico; el 21,42 % (3/14), cirugía; el 7,14 % (1/14), insuficiencia respiratoria por neumonía, y el 7,14 % (1/14), por
cáusticos. En lo referente a las enfermedades concomitantes, se recogieron 21,42 % (3/14) casos de DMID, 14,28 %
(2/14) pacientes EPOC y 7,14 % (1/14) paciente ex ADVP
VHB(+) y VHC(+). El tiempo de intubación endotraqueal
medio fue de 17,64 (4-46) días.
La clasificación de Myer-Cotton divide a nuestros pacientes en 14,28 % (2/14) grado II, 64,28 % (9/14) pacientes
grado III y 21,42 % (3/14) pacientes grado IV.
Respecto al número de anillos resecados, la media fue de
3,28 (2-5) anillos.
La única relación estadísticamente significativa de los
factores analizados fue la edad con el grado de estenosis
(p = 0,04). El estudio no evidenció relaciones significativas
en el resto.
Los pacientes fueron sometidos en total a 42 (1-5) intervenciones con una media de 2,93 por paciente (tabla I). Del
total de intervenciones, 16 fueron de resección y anastomosis término-terminal, lo que indica que en 2 (14,28 %) pacientes se repitió la cirugía por reestenosis. El resto de las
intervenciones corresponde a retirada o cambio del tubo en
T, apertura de traqueotomías y tratamiento de granulomas
en la zona de sutura. En todos los casos se realizó una línea
simple de sutura con material reabsorbible Vycril 3-0.
En total se colocaron 19 tubos en T de Montgomery (tabla I), con una duración media de 10,88 (1-36) meses. De
ellos, se colocaron 9 (64,28 %) tras la cirugía inicial, y el resto fueron cambios de tubo o colocación secundaria a traqueotomía. Así, 5 (35 %) pacientes salieron del quirófano
descanulados, pero 3 (60 %) precisaron posteriormente traqueotomía para inserción de tubo en T.
Del total de tubos colocados, 2 (10,52 %) se extrajeron por
mala posición al cabo de 1 mes, y uno de los pacientes fue
descanulado en ese momento. Otros 4 (21,05 %) tubos fueron cambiados tardíamente por obstrucción mucosa, granulaciones o colonización fúngica. Todos los tubos fueron retirados finalmente, a excepción de 1 (5,26 %) en un paciente
con estenosis residual sin posibilidad de nueva cirugía.
Dos pacientes desarrollaron granulomas traqueales en la
zona de sutura que fueron tratados con broncoscopio flexible. Estas intervenciones se realizaron sin anestesia general
y en colaboración con el servicio de broncoscopia mediante láser Nd:YAG y crioterapia. En uno de ellos fue necesario repetir la intervención.
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Babarro Fernández R et al. Anastomosis término-terminal en estenosis traqueal
Tabla I. Intervenciones realizadas en cada paciente
1.a Qx
Caso
2.a Qx
3.a Qx
4.a Qx
5.a Qx
RA + TT (1)
Cambio TT (3)
Can fenestr
Traq + TT
1
RA + Decanul
Traq (fallecida)
2
RA + TT (1)
Decanul
3
RA + TT (11)
Decanul
4
RA + TT (13)
Can fenestr
5
RA + TT (8)
CambioTT (12)
Decanul
6
RA + TT (14)
CambioTT (36)
Decanul
7
RA + Decanul
8
RA + TT (7) Decanul
9
RA + TT (11)
Decanul Traq + TT (24)
Cambio TT (10)
10
RA + Decanul
Traq + TT (3)
Decanul
11
RA + TT (11)
Decanul
Broncosc
12
RA + Decanul
Broncosc
Broncosc
13
RA + Decanul
Traq + TT (14)
Decanul
14
RA + TT (12)
CambioTT (5)
Decanul
Decanul
RA + Decanul
Broncosc: broncoscopia y exéresis del granuloma traqueal; Can fenestr: cánula fenestrada; Decanul: decanulación; RA: resección y anastomosis término-terminal;
Traq: traqueotomía; TT: tubo en T de Montgomery (duración en meses); Qx: orden de cirugía.
Respecto a los resultados finales; se resolvió la estenosis
en el 85,71 % (12/14) de los pacientes. Así, del total, un
71,42 % (10/14) está descanulado y un 14,28 % (2/14) permanece con cánula fenestrada sin estenosis clínica ni radiológica, pero rechaza la decanulación final. Un paciente permanece con el tubo T de forma permanente por estenosis.
Una paciente falleció durante la realización de una traqueotomía por rotura de la arteria innominada.
Como complicaciones menores, hemos recogido 2 casos
de enfisemas subcutáneos leves. No se detectó ninguna parálisis recurrencial.
DISCUSIÓN
La resección y anastomosis término-terminal es una técnica que ofrece buenos resultados en el tratamiento de la ET.
En este estudio, se ha resuelto un 85,71 % de los casos estudiados, con decanulación en el 71,42 % del total. Por ello,
esta técnica se ha propuesto como de elección para el tratamiento de las estenosis de más de 1 cm de longitud, con pérdida completa de luz traqueal, o las que no se pueda resolver de forma definitiva mediante técnicas endoscópicas5-7.
No todas las estenosis son subsidiarias del tratamiento
abierto como primera elección. No debemos olvidar que se
puede resolver algunas de ellas mediante tratamiento endoscópico con mínima morbilidad para el paciente. De esta
forma, debemos entender el tratamiento abierto como un
paso más para la resolución de las estenosis traqueales. Las
técnicas endoscópicas se han clasificado en las que realizan
la exéresis de la estenosis, fundamentalmente con láser
Nd:YAG 8,9 o láser CO2, del que se han publicado buenos resultados en casos seleccionados, y otras técnicas como las
dilataciones 10 o los stents endoluminales 11, con resultados
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poco contrastables a largo plazo. El tratamiento endoscópico con láser ha sido ampliamente contrastado y ofrece buenos resultados en el tratamiento de las estenosis membranosas o menores de 1 cm de longitud, con luz residual y
siempre que haya un marco cartilaginoso estable 12,13. Así,
en nuestro hospital, el protocolo de tratamiento de la estenosis localizada en el segmento traqueal se inicia con cirugía endoscópica mediante láser Nd:YAG en colaboración
con el servicio de broncoscopia. En algunos de los casos recogidos en este artículo se intentó previamente este tratamiento, ya que en ningún momento dificulta el tratamiento abierto posterior. Respecto a las dilataciones y los stents,
se han descrito resultados poco homogéneos, necesidad de
cirugías de revisión y problemas de migración 10,14, por lo
que en nuestro servicio sólo se utilizan de forma paliativa.
Si recordamos los factores estudiados que pueden influir
en la aparición de la estenosis sólo encontramos la relación
significativa de la edad con el grado de estenosis. Esto ya ha
sido publicado anteriormente e indica la necesidad de evitar
la intubación prolongada en pacientes de edad avanzada15.
El uso de tubos en T para favorecer la epitelización es
controvertido. A pesar de que algunos autores los utilizan
en todas las resecciones traqueales15, nosotros sólo lo hacemos en los casos en que la sutura se realiza en una zona con
mucosa en mal estado, con imposibilidad de resección de
más anillos traqueales. A pesar de ello, como hemos observado en nuestros resultados, algunos de los pacientes en los
que no se coloca tras la cirugía primaria lo requieren después. El uso del tubo en T no está exento de complicaciones y, a pesar de favorecer la epitelización en la zona de sutura, puede dar lugar a la formación precoz de granulomas,
sobre todo en la zona superior en contacto con la estructura laríngea, lo que obliga a cambiarlo por otro de mayor o
menor longitud. Otras complicaciones que pueden surgir
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Babarro Fernández R et al. Anastomosis término-terminal en estenosis traqueal
de forma tardía son la obstrucción del tubo por mucosidad
o la colonización por cándidas. Estos problemas se repiten
en la literatura revisada, lo que hace que el tiempo de permanencia del tubo sea muy variable, aunque todos están de
acuerdo en no retirarlo, si es posible, antes de los primeros
5 meses16,17. En este estudio, sólo retiramos 2 tubos al cabo
de 1 mes de la cirugía por mala posición, de forma que ocasionaban molestias a la deglución. Otros 4 tubos fueron
cambiados de forma tardía por obstrucción tardía por granulomas, obstrucción mucosa o colonización por cándida.
Respecto a la mala posición del tubo, se puede prevenir en
parte comprobándolo con un fibroscopio tras su colocación y moviendo la cabeza del paciente en flexión y extensión. En los casos en que el tubo vaya a quedar cerca de las
cuerdas, preferimos colocarlo por encima de ellas creando
un bisel para el asentamiento de la supraglotis durante la
deglución, ya que la posibilidad de aparición de granulomas cuando la rama superior queda a nivel de las cuerdas
vocales es mucho mayor que si el tubo las sobrepasa completamente. Los granulomas que aparezcan en la región laríngea por decúbito deben resecarse con láser CO2 acompañado de la retirada o recolocación del tubo en T.
Algunos autores5,7 han defendido la posibilidad de dejar el
tubo de ventilación endotraqueal durante horas o días tras la
cirugía. En nuestra experiencia, esa actitud no es útil. Es preferible que el paciente salga del quirófano en respiración espontánea, y si consideramos la posibilidad de una reestenosis aguda, es preferible la colocación de un tubo en T. Todos
los pacientes incluidos en este estudio fueron desintubados
en quirófano al finalizar la cirugía y los que portaban un tubo
en T fueron despertados con la rama horizontal ocluida.
El índice de mortalidad intraoperatoria y perioperatoria
no es elevado en la literatura revisada 6,18,19. En nuestro caso,
una paciente falleció tras reestenosis en el momento de realizar una traqueotomía de urgencia, durante la cual se lesionó la arteria innominada. A este respecto, la cicatriz tras
múltiples intervenciones y, sobre todo, la infección en el lecho de una traqueotomía previa implican un aumento de la
morbimortalidad 2,18,20. Por ello, es preciso encontrar el momento óptimo para la cirugía y realizar una correcta limpieza y el tratamiento de traqueotomías previas.
Las complicaciones como enfisema subcutáneo, infección, dehiscencia de la sutura, hemorragias o fístulas traqueoesofágicas, aunque descritas en trabajos de otros autores 5,20,21, son poco frecuentes en nuestra serie. Lo único
reseñable son los 2 casos de aparición de granulaciones en
la zona de sutura, que llegaron a obstruir el flujo de aire y
precisaron de la colaboración del servicio de broncoscopia
para su tratamiento mediante láser Nd:YAG y crioterapia.
Los 2 casos de enfisema subcutáneo se resolvieron espontáneamente con medidas compresivas.
Como punto final, creemos importante recordar la necesidad de llevar un control estricto en los primeros meses
tras la cirugía, ya que muchas de las complicaciones obstructivas se inician en forma de granulomas o pólipos, que
se puede tratar de forma endoscópica. Estas formaciones
dejadas a su libre evolución pueden transformarse en cicatrices estables y reestenosis, lo que obliga a nueva cirugía
abierta o la colocación de un tubo en T de forma perma-
nente 2,18. La posibilidad de éxito es mayor si resolvemos la
estenosis tras la primera cirugía. Las reintervenciones incrementan los procesos de cicatrización en la zona de sutura, con el consiguiente aumento del índice de fracasos.
CONCLUSIONES
Las estenosis traqueales requieren un abordaje multidisciplinario. La resección y la anastomosis término-terminal
ofrecen buenos resultados en las estenosis tras intubación.
La utilización de los tubos en T de Montgomery de forma
prolongada es fundamental en casos seleccionados. Se
debe diagnosticar las complicaciones de forma precoz para
evitar la reestenosis.
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