Servicio Canario de la Salud Hospital Universitario Materno Infantil Las Palmas de Gran Canaria INSULINA DETEMIR Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica Autor: Hernández Y; Julio 2005 Nombre genérico: Insulina detemir Nombre comercial: (Levemir Flexpen®) Grupo terapéutico: A01AE Antidiabéticos: Insulinas y análogos de acción prolongada. Presentación comercial: plumas precargadas de 3 ml Flexpen 100 UI/ml Solicitud Médico: Dra. Quinteiro Servicio: Endocrinología Fecha: 16/06/05 Indicaciones terapéuticas Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2. Diabetes gestacional. Posología Adultos: las dosis se determinarán en función de las necesidades del paciente, administrándose por vía subcutánea 1 ó 2 veces al día. Si se le sustituye a un paciente la insulina NPH por insulina detemir se deberá de administrar entre 1,4 a 4 veces más de dosis. Según los estudios realizados hasta ahora no parece necesario que se deba de realizar un ajuste de dosis a pacientes con insuficiencia renal y hepática, no obstante son necesarios más estudios para confirmarlo. Niños y adolescentes: no se ha evaluado la seguridad y eficacia en este grupo de pacientes. Mecanismo de acción Insulina detemir es un análogo de la insulina soluble de acción prolongada, obtenida por ingeniería genética. La acción prolongada está mediada por la unión de las moléculas de insulina al lugar de inyección y a la albúmina por medio de la cadena lateral del ácido graso de la molécula. Perfil farmacocinético Vía subcutánea: – Absorción: la absorción máxima en suero se presenta a las 6 –8 h; la biodisponibilidad absoluta es del 60%; duración máxima de la acción es de 24 h – Distribución: el volumen aparente de distribución es de 0,1 l/kg – Metabolismo: la degradación es similar a la insulina humana – Eliminación: la vida media es de 5-7 horas. Efectos adversos Los efectos adversos de la insulina detemir son en general frecuentes, aunque leves y transitorios. A continuación se detallan las reacciones más características. – Endocrinas: la reacción adversa más frecuente es la hipoglucemia que puede aparecer en un 10-25% de los pacientes. – Alérgicas: la reacción cutánea más frecuente es la lipodistrofia que aparece en el lugar de administración. Puede aparecer también eritema, prurito y, en ocasiones más graves, reacciones de hipersensibilidad con angioedema, urticaria, hipotensión, espasmo bronquial o anafilaxia. – Oftalmológicas: Pueden aparecer trastornos de la visión que desaparecen con el control de la glucemia. Inicialmente podría darse un empeoramiento de la retinopatía diabética, y en pacientes con retinopatía proliferativa, especialmente si no se han tratado con láser, puede dar lugar a amaurosis transitoria. – Hidroelectrolíticas: puede darse en raras ocasiones casos de hipopotasemia, hipernatremia y edema. Eficacia clínica Adultos Los estudios realizados constatan una eficacia comparable entre insulina NPH e insulina detemir en el control de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2; con un control de la glucemia mas predecible y con perfiles plasmáticos de glucosa mas constantes en los pacientes tratados con insulina detemir. (Vague et al, 2002; Hermansen et al, 2001; Standl et al, 2002; Gray et al 2001). Algunas autores (Vague et al, 2002 y Hermansen et al, 2001) demuestran que los pacientes tratados con insulina detemir presentan menos episodios de hipoglucemia, incluyendo las hipoglucemias nocturnas. No obstante otros autores no lo han podido demostrar (Standl et al, 2002; Gray et al 2001). Un estudio multicéntrico y randomizado (Vague et al, 2002) compara la eficacia de insulina detemir con insulina NPH en pacientes diabéticos tipo 1 observándose unos niveles de hemoglobina glicosilada a los 6 meses de tratamiento idénticos (7,6%). Los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas no resultaron significativamente más bajos en los pacientes tratados con insulina determir; sin embargo los niveles de glucosa nocturnos fueron más estables en el grupo de insulina detemir. El riesgo de hipoglucemia e hipoglucemia nocturna fue mas bajo de forma significativa en el grupo que recibe insulina detemir (22% y 34% respectivamente). Niños No se han realizado estudios de seguridad y eficacia en la población pediátrica. Solamente se encuentra publicado un estudio que caracteriza el perfil farmacocinético en niños (6-12 años), adolescentes (13-17 años) y adultos (18- 65 años) con diabetes tipo 1. Los resultados sugieren un perfil farmacocinético similar en los tres grupos de edad con insulina detemir, a diferencia de la variabilidad que aparece con insulina NPH. No obstante el tamaño de muestra es insuficiente (7 pacientes adultos evaluados), y si se observaron diferencias significativas en los datos pareados del grupo de niños y adultos. Así, son necesarios más ensayos clínicos que confirmen una disminución de la variabilidad farmacocinética entre los distintos grupos de edades. Seguridad La insulina detemir es bien tolerada según se confirma en los ensayos clínicos revisados, con un perfil de seguridad comparable al de insulina NPH. Solamente las reacciones locales fueron más frecuentes en el grupo tratado con insulina detemir. Los pacientes tratados con insulina detemir no presentan un aumento de peso, mientras que en los grupos con insulina NPH presentan una tendencia al aumento de peso. Se observa un aumento de anticuerpos específicos a insulina detemir, que hasta el momento no se ha asociado a una mayor presencia de reacciones adversas o alérgicas. No obstante, es un factor a tener en cuenta porque podría comprometer la seguridad y eficacia de insulina detemir con su uso a largo plazo. Consideraciones económicas La siguiente tabla refleja las diferencias en el coste del tratamiento entre las diferentes alternativas existentes en nuestro hospital. Tabla 1: Coste de insulinas de acción prolongada Fármaco Forma Coste farmacéutica unidad(€) Insulina NPH Vial 10 ml (100 UI/ml) 0.19 Insulina NPH Plumas 3 ml (100 5.19 UI/ML) Insulina Glargina Vial 10 ml (100 UI/ml) 34.30 Insulina Detemir Plumas 3 ml (100 79.38 UI/ML) Conclusiones Insulina detemir es una insulina de duración de acción prolongada con perfil de eficacia y seguridad comparable a insulina NPH, las reacciones adversas en el lugar de inyección fueron el doble de frecuentes con insulina detemir. La frecuencia de episodios de hipoglucemias son comparables entre los grupos tratados con insulina detemir e insulina NPH, y el tratamiento con insulina detemir no se ha asociado a un aumento de peso indeseable. Varios estudios determinan un control de la glucemia mas predecible y con perfiles plasmáticos de glucosa mas constantes en los pacientes tratados con insulina detemir, así mismo con un menor número de hipoglucemias nocturnas. No obstante, todos los ensayos clínicos se han realizado hasta el momento en la población adulta, no habiéndose establecido la seguridad y eficacia en la población pediátrica. En la actualidad disponemos en la guía farmacoterapéutica de nuestro hospital de dos insulinas de acción prolongada: insulina NPH y de insulina glargina. Esta última se introduce en guía debido a las ventajas respecto a la NPH por la disminución de los episodios de hipoglucemia nocturna y mayor comodidad de administración. Recomendación a la CFT Insulina detemir es una insulina de acción prolongada de la que existe muy poca experiencia de utilización en la población pediátrica y de la que existen actualmente alternativas farmacológicas equiparables con más experiencia, por lo que se recomienda la no inclusión en la GFT del hospital. No obstante, si algún paciente está en tratamiento con esta insulina en régimen ambulatorio se debe de proporcionar al paciente, debido a la contraindicación que existe en el intercambio terapéutico con las insulinas. Bibliografía 1. Levemir Flexpen®. Ficha técnica y monografía de producto. 2. Insulina detemir. Drug evaluation. Micromedex®. 3. Scientific discussion. Levemir Flexpen®. EMEA 2004 4. Gray R, Schmitz O, Kristensen A et al: The dose relationship between insulin detemir and NPH: a multicentre, open, two-peiod, cross-over trial in insulin treated type 2 diabetic patients (abstract). Diabetes 2001; 50:A115. 5. Hermansen K, Madsbad S, Perrild H et al: Comparison of the soluble basal insulin analog insulin detemir with NPH insulin: a randomized open crossover trial in type 1 diabetic subjects on basal-bolus therapy. Diabetes Care 2001; 24(2):296-301. 6. Standl E, Roberts A & Lang H: Long-term efficacy and safety of insulin detemir in subjects with type 1 diabetes. Favorable weight development and risk reduction of nocturnal hypoglycemia (abstract). Diabetes 2002; 51:467. 7. Vague P, Selam J-L, Skeie S et al: Insulin detemir is associated with more predictable glycemic control and lower risk of hypoglycemia compared to NPH insulin in subjects with type 1 diabetes (abstract 473P). Diabetes 2002; 51(2):A116 8. Danne T et al. Insulinn detemir ischaracterized by a consistent prarmacokinetic profile across age-group in children, adolescents, and adults with tipe 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26(11): 3087-92