Guía de Bolsillo para el manejo y la prevención del Asma. GINA

RE
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OD
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CE
GUÍA DE BOLSILLO
PARA EL MANEJO Y
LA PREVENCIÓN DEL ASMA
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O
NO
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(en adultos y niños de más de 5 años)
CO
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Una guía de bolsillo para médicos y enfermeras
Revisión 2014
BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO
Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA
© Global Initiative for Asthma
CO
Traducción realizada por Content Ed Net
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GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA
-D
O
NO
TA
GUÍA DE BOLSILLO PARA MÉDICOS
Y ENFERMERAS 2014
ED
Consejo de Dirección de la GINA
Presidente: J Mark FitzGerald, MD
CT
Comité Científico de la GINA
TE
Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD
Comité de Diseminación e Implementación de la GINA
RO
Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD
Asamblea de la GINA
IG
HT
P
La Asamblea de la GINA está formada por miembros de 45 países, que se
enumeran en la página web de la GINA www.ginasthma.org.
Programa de la GINA
PY
R
Director Científico: Suzanne Hurd, PhD
CO
Los nombres de los miembros de los Comités de la GINA se indican
en la página 28.
1
ÍNDICE
CE
Prefacio3
¿Qué se sabe sobre el asma?
4
PR
OD
U
Establecimiento del diagnóstico de asma Criterios para establecer el diagnóstico de asma Diagnóstico del asma en poblaciones especiales
RE
Evaluación del paciente con asma Cómo evaluar el control del asma Estudio diagnóstico del asma no controlada 5
6
7
8
9
10
11
11
13
16
17
18
19
19
20
Exacerbaciones (brotes) de asma
Planes de acción escritos para el asma Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria o asistencia aguda Seguimiento después de una exacerbación 21
22
23
25
Glosario de clases de medicaciones para el asma 26
Agradecimientos 28
-D
O
NO
TA
LT
ER
OR
Manejo del asma – principios generales Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Tratamiento de control inicial Abordaje escalonado del ajuste del tratamiento Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento Capacidad de uso del inhalador y adherencia Tratamiento de factores de riesgo modificables Estrategias e intervenciones no farmacológicas Tratamiento en poblaciones o contextos especiales ÍNDICE DE FIGURAS
ED
Publicaciones de la GINA
28
5
Recuadro 2. Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma 6
Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma 8
TE
CT
Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico del asma en la práctica clínica
Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro
9
10
Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control 12
Recuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma 14
IG
HT
P
RO
Recuadro 5. Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria Recuadro 8. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg) 15
22
Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria
24
CO
PY
R
Recuadro 9. Automanejo con un plan de acción escrito Las abreviaturas utilizadas en esta Guía de Bolsillo se indican en la página 27.
2
PREFACIO
PR
OD
U
CE
Se estima que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.
Es un problema de salud grave a nivel mundial, que afecta a todos los grupos
de edad, con una prevalencia creciente en muchos países en desarrollo,
unos costes del tratamiento en aumento y una carga cada vez mayor para
los pacientes y para la sociedad. El asma continúa comportando una carga
inaceptable para los sistemas de asistencia sanitaria y para la sociedad a través
de la pérdida de productividad en el trabajo y, sobre todo en el caso del asma
pediátrica, la perturbación de la vida familiar.
OR
RE
Los profesionales de la salud que intervienen en el manejo del asma tienen
que afrontar problemas diferentes en diversos lugares del mundo, en función
del contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos sanitarios.
TA
LT
ER
La Global Initiative for Asthma (GINA) se creó para aumentar la concienciación
acerca del asma en los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública
y la sociedad y para mejorar la prevención y el manejo de esta enfermedad a
través de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora informes científicos
sobre el asma, fomenta la diseminación e implementación de las
recomendaciones y promueve la colaboración internacional en la investigación
del asma.
-D
O
NO
La Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014 ha sido
ampliamente modificada para que proporcione un abordaje exhaustivo e integrado
del manejo del asma que pueda ser adaptado a las condiciones locales y a
pacientes individuales. Se centra no solo en la amplia base de evidencia sólida
existente, sino también en la claridad del lenguaje y en proporcionar instrumentos
que permitan una implementación viable en la práctica clínica.
CT
ED
Esta Guía de bolsillo es un resumen breve del informe de la GINA de 2014
destinado a los profesionales de la salud en el ámbito de la atención primaria. NO
incluye toda la información necesaria para el manejo del asma, por ejemplo,
respecto a la seguridad de los tratamientos y debe usarse conjuntamente con
el informe completo de la GINA.
IG
HT
P
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TE
El informe de la GINA de 2014 y otras publicaciones de la GINA (que se enumeran
en la página 28) pueden consultarse en www.ginasthma.org
CO
PY
R
La implementación de las recomendaciones de tratamiento que constan
en esta Guía de bolsillo está sujeta a los recursos y regulaciones locales.
3
¿QUÉ SE SABE SOBRE EL ASMA?
PR
OD
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El asma es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave
que comporta una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la sociedad.
Causa síntomas respiratorios, limitación de la actividad y exacerbaciones (brotes)
que a veces requieren una asistencia urgente y pueden resultar mortales.
Por fortuna … el asma puede ser tratada de manera efectiva y la mayoría
de los pacientes pueden alcanzar un buen control de su enfermedad. Cuando
el asma está bien controlada, los pacientes pueden:
RE
Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche
Necesitar poca o ninguna medicación sintomática
Tener una vida físicamente activa y productiva
Tener una función pulmonar normal o casi normal
Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques)
OR
✓✓
✓✓
✓✓
✓✓
✓✓
LT
ER
¿Qué es el asma? El asma causa síntomas como sibilancias, dificultad
respiratoria, opresión torácica y tos, que varían a lo largo del tiempo en cuanto
a su presencia, frecuencia e intensidad.
NO
TA
Estos síntomas se asocian a unas características variables de flujo aéreo
espiratorio, es decir, dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa
de una broncoconstricción (estrechamiento de la vía aérea), engrosamiento de
la pared de la vía aérea y aumento de la mucosidad. Puede haber también cierta
variación en el flujo aéreo en las personas sin asma, pero en el asma es mayor.
ED
-D
O
Los factores que pueden desencadenar o agravar los síntomas asmáticos
incluyen infecciones virales, alérgenos del hogar o laborales (por ejemplo, ácaros
del polvo doméstico, pólenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrés.
Estas respuestas son más probables cuando el asma no está controlada. Algunos
fármacos pueden inducir o desencadenar el asma, por ejemplo los
betabloqueantes y (en algunos pacientes), el ácido acetilsalicílico u otros AINE.
TE
CT
Pueden producirse exacerbaciones asmáticas (también denominadas brotes
o ataques), incluso en los individuos que están recibiendo un tratamiento para
el asma. Cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto
riesgo, estos episodios son más frecuentes y más graves y pueden resultar
mortales.
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HT
P
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Un abordaje escalonado del tratamiento tiene en cuenta la efectividad de
las medicaciones disponibles, así como su seguridad y el coste que comportan
para el seguro o para el paciente.
Un tratamiento de control regular, en especial con medicaciones que contienen
corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y gravedad
de los síntomas asmáticos y el riesgo de sufrir una exacerbación.
CO
PY
R
El asma es un trastorno frecuente que se da a todos los niveles de la sociedad.
Deportistas olímpicos, líderes famosos y celebridades, así como personas
normales tienen una vida activa y satisfactoria con asma.
4
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA
PR
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El asma es una enfermedad que muestra una gran diversidad (heterogeneidad)
y generalmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas.
El asma tiene dos características que la definen:
• una clínica de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica y tos, que varían de intensidad y a lo largo del tiempo, Y
• una limitación del flujo aéreo espiratorio variable.
RE
En el Recuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para el establecimiento
del diagnóstico en la práctica clínica, y los criterios específicos para el diagnóstico
del asma se muestran en el Recuadro 2.
Paciente con síntomas
respiratorios
¿Son los síntomas típicos de asma?
NO
Historia clínica/exploración
detalladas respecto al asma
NO
¿Respalda la historia clínica/exploración
el diagnóstico de asma?
TA
SÍ
LT
ER
OR
Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico del asma en la práctica
clínica
Anamnesis y pruebas adicionales para
diagnósticos alternativos
NO
SÍ
¿Confirmación de diagnóstico alternativo?
-D
O
Urgencia clínica y otros
diagnósticos improbables
Realizar espirometría/PEF con prueba
de reversibilidad
ED
¿Los resultados respaldan el diagnóstico de asma?
CT
NO
Tratamiento empírico con ICS
y SABA según las necesidades
RO
Revisar la respuesta
Repetir en otra ocasión o disponer
otras pruebas
¿Confirma el diagnóstico
de asma?
TE
SÍ
IG
HT
P
Prueba diagnóstica en un plazo
de 1-3 meses
NO
SÍ
NO
SÍ
Considerar un ensayo de tratamiento
para el diagnóstico más probable,
o remitir a nuevas pruebas
Tratamiento para el ASMA
Tratamiento para un diagnóstico alternativo
CO
PY
R
El diagnóstico de asma debe ser confirmado y la evidencia en la que se basa
debe documentarse en la historia clínica del paciente, para que pueda usarse
como referencia en el futuro. Según cuál sea la urgencia clínica y la disponibilidad
de recursos, esto deberá hacerse preferiblemente antes de iniciar un tratamiento
de control. La confirmación del diagnóstico de asma es más difícil una vez iniciado
el tratamiento (véase p7).
5
CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA
CE
Recuadro 2. Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma
PR
OD
U
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables
OR
RE
Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica,
tos
• Las personas con asma presentan generalmente más de uno de estos síntomas.
• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían
de intensidad.
• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.
• Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa,
los alérgenos o el aire frío.
• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.
LT
ER
2. Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable
• Al menos en una ocasión durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo,
TA
se documenta que el cociente FEV1/FVC está reducido. En condiciones normales
el cociente FEV1/FVC es superior a 0,75–0,80 en los adultos y superior a 0,90
en los niños.
• Se documenta que la variación de la función pulmonar es mayor que la de
ED
-D
O
NO
las personas sanas. Por ejemplo:
SS El FEV aumenta en más de un 12% y 200 mL (en los niños, >12% del valor
1
predicho) después de la inhalación de un broncodilatador. Esto se denomina
“reversibilidad con broncodilatador”.
SS La variabilidad* media diaria del PEF diurno es >10% (en los niños, >13%).
SS El FEV aumenta en más de un 12% y 200 mL respecto al valor basal (en
1
los niños, en >12% del valor predicho) después de 4 semanas de tratamiento
antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias).
• Cuando mayor sea la variación, o cuantas más veces se observa un exceso
CT
de variación, mayor confianza puede tenerse en el diagnóstico.
• Puede ser necesario repetir las pruebas durante los síntomas, a primera hora
TE
de la mañana o tras la suspensión de las medicaciones broncodilatadoras.
• La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones
IG
HT
P
RO
graves o las infecciones virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador
cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente paso depende
de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas.
• Consúltense en el Capítulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas
que pueden ser útiles para el diagnóstico, como las pruebas de provocación
bronquiales.
PY
R
*Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al día (el mejor de 3 valores en cada
ocasión), como ([el valor de PEF más alto del día menos el valor de PEF más bajo del día])
dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día y promediado para un periodo
de 1-2 semanas. Si se emplea el PEF determinado en el hogar o en la consulta, debe
utilizarse el mismo dispositivo de medición del PEF en cada ocasión.
CO
La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal, pero
lo más frecuente es observar sibilancias a la auscultación, sobre todo a la
espiración forzada.
6
DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES
RE
PR
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Pacientes con tos como único síntoma respiratorio
Esto puede deberse a un síndrome de tos de vías aéreas altas crónica (“goteo
postnasal”), sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), disfunción de
cuerdas vocales, bronquitis eosinofílica o variante de asma con tos. La variante
de asma con tos se caracteriza por la presencia de tos e hiperreactividad
de las vías aéreas y en estos casos es esencial documentar la variabilidad de
la función pulmonar para establecer dicho diagnóstico. Sin embargo, la ausencia
de variabilidad en el momento de realizar las pruebas no descarta el asma. Pueden
consultarse en el Recuadro 2 y en el Capítulo 1 del informe de la GINA de 2014
otras pruebas diagnósticas aplicables, o se remite al paciente a un especialista.
LT
ER
OR
Asma ocupacional y asma agravada en el trabajo
A todo paciente con asma de inicio en la edad adulta se le debe preguntar por
posibles exposiciones laborales y sobre si el asma mejora cuando está lejos del
trabajo. Es importante confirmar el diagnóstico de manera objetiva (lo cual requiere
a menudo la derivación a un especialista) y eliminar la exposición lo antes posible.
TA
Mujeres embarazadas
A todas las mujeres embarazadas y a las que planifican un embarazo se les debe
preguntar por el asma y se les debe asesorar respecto a la importancia del
tratamiento del asma para la salud tanto de la madre como del recién nacido.
CT
ED
-D
O
NO
Ancianos
El asma puede estar infradiagnosticada en los ancianos, debido a una percepción
deficiente, la asunción de que la disnea es normal a una edad avanzada, la mala
forma física o la reducción de la actividad. Puede haber un sobrediagnóstico
del asma en los ancianos a causa de la confusión con la dificultad respiratoria
debida a una insuficiencia ventricular izquierda o una cardiopatía isquémica.
Si hay antecedentes de tabaquismo o de exposición a combustibles de biomasa,
debe considerarse la posibilidad de una EPOC o un síndrome de solapamiento
asma-EPOC (SSAE) (véase el Capítulo 5 del informe de la GINA de 2014).
IG
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TE
Fumadores y exfumadores
El asma y la EPOC pueden coexistir o solaparse (síndrome de solapamiento
asma-EPOC, SSAE), en especial en los fumadores y los ancianos. Los
antecedentes y el patrón de los síntomas y los registros previos pueden ser útiles
para diferenciar el asma con una limitación fija del flujo aéreo de la EPOC. La falta
de certeza diagnóstica debe motivar una derivación temprana del paciente, puesto
que el SSAE tiene una evolución peor que la del asma o la EPOC solas.
PY
R
Confirmación de un diagnóstico de asma en pacientes que reciben
tratamiento de control:
En muchos pacientes (25%–35%) con un diagnóstico de asma en atención
primaria, no es posible confirmar dicho diagnóstico. Si el fundamento del
diagnóstico no ha sido ya documentado, debe intentarse obtener una confirmación
mediante pruebas objetivas.
CO
Si no se cumplen los criterios estándares (Recuadro 2), se considerarán otras
exploraciones diagnósticas. Por ejemplo, si la función pulmonar es normal, se
repiten las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicación durante
12 horas. Si el paciente tiene síntomas frecuentes, puede plantearse un ensayo
7
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA
PR
OD
U
CE
de un aumento en el tratamiento de control escalonado y repetir las pruebas
de la función pulmonar al cabo de 3 meses. Si el paciente tiene pocos síntomas,
puede plantearse una reducción escalonada del tratamiento de control, pero
asegurándose de que el paciente dispone de un plan de acción escrito para
el asma, aplicando un seguimiento cuidadoso y repitiendo las pruebas de
la función pulmonar.
LT
ER
Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma
OR
RE
Debe aprovecharse toda oportunidad que surja para evaluar a los pacientes
con un diagnóstico de asma, sobre todo cuando presentan síntomas o después
de una exacerbación reciente, pero también cuando solicitan la renovación de
una prescripción. Además, se programará una revisión regular al menos una vez
al año.
1. Control del asma – evaluación del control de los síntomas y de los factores
de riesgo
• Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas
TA
(Recuadro 4, p9).
• Identificar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolución clínica
NO
(Recuadro 4).
• Determinar la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6 meses
-D
O
después y luego periódicamente, por ejemplo una vez al año.
2. Cuestiones relativas al tratamiento
• Registrar el tratamiento del paciente (Recuadro 7, p14) y preguntar por posibles
ED
efectos secundarios.
la adherencia (p18).
CT
• Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su técnica (p18).
• Tener una conversación abierta y empática con el paciente acerca de
RO
TE
• Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma (p22).
• Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma.
3. ¿Hay alguna comorbilidad?
IG
HT
P
• Entre ellas se encuentran las de rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico
(ERGE), obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad.
• Deben identificarse las comorbilidades ya que pueden contribuir a producir
CO
PY
R
los síntomas respiratorios y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede
complicar el manejo del asma.
8
CÓMO EVALUAR EL CONTROL DEL ASMA
PR
OD
U
CE
El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden
observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento.
El control del asma incluye dos dominios: control de los síntomas (anteriormente
denominado “control clínico actual”) y los factores de riesgo para una mala
evolución clínica futura.
RE
El mal control de los síntomas es una carga para los pacientes y un factor
de riesgo para las exacerbaciones. Los factores de riesgo son factores que
aumentan el riesgo futuro del paciente de sufrir brotes asmáticos (exacerbaciones),
pérdida de función pulmonar o efectos secundarios de la medicación.
Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro
OR
A. Nivel de control de los síntomas asmáticos
Sí  No  Sí  No 
Ninguno1–2 3–4
Sí  No 
de ellos
de ellos
de ellos
Sí  No 
TA
¿Síntomas diurnos más de dos veces/semana?
¿ Algún despertar nocturno debido al asma?
¿Necesidad de uso de medicación sintomática* más de dos veces/semana?
¿ Alguna limitación de la actividad debida al asma?
BienParcialmente No
controlado controladocontrolado
LT
ER
En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado: NO
B. Factores de riesgo para un resultado clínico adverso del asma
-D
O
Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, en especial en los pacientes
que sufren exacerbaciones.
Determinar el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3–6 meses de uso de tratamiento de control para
registrar la mejor función pulmonar personal y luego periódicamente para una evaluación continuada del riesgo.
IG
HT
P
RO
TE
CT
ED
Factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente
modificables:
• Síntomas asmáticos no controlados (indicados más arriba).
• Falta de prescripción de ICS; mala adherencia a los ICS; técnica de uso del inhalador
incorrecta.
• Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes).
• Valor bajo del FEV1, especialmente si es <60% del predicho.
• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes.
• Exposiciones: tabaquismo; exposición a alérgeno si está sensibilizado.
• Comorbilidades: obesidad; rinosinusitis; alergia alimentaria confirmada.
• Eosinofilia en esputo o sangre.
• Embarazo.
Otros factores de riesgo independientes importantes para las exacerbaciones (brotes):
• Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión.
• Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.
El hecho de
tener uno o
varios de estos
factores de
riesgo aumenta
el riesgo de
exacerbaciones
aun cuando los
síntomas estén
bien
controlados.
PY
R
Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen la falta de tratamiento
con ICS; la exposición al humo del tabaco, sustancias químicas nocivas o exposiciones ocupacionales;
el FEV1 bajo; la hipersecreción de moco crónica; y la eosinofilia en esputo o sangre.
Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación:
• Sistémicos: uso frecuente de OCS; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; estar tomando también
CO
inhibidores de P450.
• Locales: ICS en dosis altas o con fármacos potentes; mala técnica de uso del inhalador.
9
¿Qué papel desempeña la función pulmonar en la vigilancia del asma?
PR
OD
U
CE
Una vez establecido el diagnóstico de asma, la función pulmonar es de la máxima
utilidad como indicador del riesgo futuro. Debe registrarse en el momento
del diagnóstico, a los 3–6 meses de iniciado el tratamiento y de forma periódica
a partir de entonces. Los pacientes que presentan o bien pocos o bien muchos
síntomas en relación con su función pulmonar requieren un estudio más detallado.
¿Cómo se evalúa la gravedad del asma?
OR
RE
La gravedad del asma puede evaluarse retrospectivamente mediante el nivel
de tratamiento (p14) necesario para el control de los síntomas y
las exacerbaciones. El asma leve es la que puede controlarse con el tratamiento
del Paso 1 o 2. El asma grave es la que requiere un tratamiento del Paso 4 o 5
para mantener el control de los síntomas. Puede tener manifestaciones similares
a las del asma que no está controlada a causa de una falta de tratamiento.
LT
ER
ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ASMA NO CONTROLADA
TA
La mayor parte de los pacientes pueden alcanzar un buen control del asma
con tratamiento de control regular, pero algunos pacientes no lo alcanzan y son
necesarios exámenes diagnósticos adicionales.
Recuadro 5. Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria
NO
Comparar la técnica de uso del inhalador con una lista de
verificación específica para el dispositivo, y corregir los errores;
repetir la verificación con frecuencia. Tener una conversación
empática respecto a los obstáculos existentes para la
adherencia.
-D
O
Observar el uso del
inhalador por el paciente.
Comentar la adherencia y
los obstáculos para el uso
Si la función pulmonar es normal durante los síntomas,
considerar una reducción a la mitad de la dosis de ICS
y repetir la determinación de la función pulmonar al cabo
de 2-3 semanas.
CT
ED
Confirmar el diagnóstico
de asma
Verificar la posible presencia de factores de riesgo o inductores
como tabaquismo, betabloqueantes, AINE, exposición a
alérgenos. Verificar la posible presencia de comorbilidades,
como rinitis, obesidad, ERGE, depresión/ansiedad.
Considerar un aumento
del tratamiento
Considerar el aumento del tratamiento al nivel siguiente. Utilizar
una toma de decisiones compartida y comparar los posibles
beneficios y riesgos.
Remitir al paciente
a un especialista o a
una clínica de asma grave
Si el asma continúa sin estar controlada al cabo de 3-6 meses
de uso del tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a
un especialista. Remitir al paciente al especialista de manera
más temprana si los síntomas de asma son graves o existen
dudas acerca del diagnóstico.
PY
R
IG
HT
P
RO
TE
Eliminar los posibles factores
de riesgo. Evaluar y tratar
las comorbilidades
CO
Este diagrama de flujo muestra primero los problemas más frecuentes, pero los
diversos pasos pueden aplicarse en un orden diferente, según los recursos
disponibles y el contexto clínico de que se trate.
10
MANEJO DEL ASMA – PRINCIPIOS GENERALES
PR
OD
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CE
Los objetivos a largo plazo en el manejo del asma son el control de los síntomas
y la reducción del riesgo. El objetivo es reducir la carga que suponen la
enfermedad para el paciente y su riesgo de exacerbaciones, daños en la vía aérea
y efectos secundarios de la medicación. Deben identificarse también los objetivos
del propio paciente por lo que respecta al asma y su tratamiento.
Las recomendaciones a nivel poblacional acerca de los tratamientos
“preferidos” para el asma representan el tratamiento para la mayoría de
los pacientes de una población.
OR
RE
Las decisiones de tratamiento a nivel del paciente deben tener en cuenta
cualquier característica o fenotipo individual que prediga la respuesta probable
de un paciente al tratamiento junto con las preferencias del propio paciente
y cuestiones prácticas como la técnica de uso del inhalador, la adherencia y
el coste.
TA
LT
ER
La colaboración entre el paciente y los profesionales de la salud que le atienden
es importante para un manejo efectivo del asma. La formación de los
profesionales de la salud en el campo de las competencias comunicativas
puede conducir a una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados
de salud y una reducción del uso de recursos de asistencia sanitaria.
-D
O
NO
La competencia en salud (es decir, la capacidad del paciente de obtener,
procesar y comprender la información básica de salud para poder tomar
decisiones adecuadas) debe tenerse en cuenta en el manejo y la educación
sanitaria para el asma.
TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS Y MINIMIZAR
EL RIESGO FUTURO
ED
El tratamiento del asma para el control de los síntomas y la reducción del riesgo
futuro incluye lo siguiente:
CT
• Medicaciones. Todo paciente con asma debe disponer de una medicación
RO
TE
sintomática y la mayoría de adultos y adolescentes con asma deben disponer
de una medicación de control.
• Tratamiento de factores de riesgo modificables.
• Tratamientos y estrategias no farmacológicos.
IG
HT
P
Es importante señalar que cada paciente debe recibir también una formación en
cuanto a las competencias esenciales y el automanejo del asma guiado, lo cual
incluye lo siguiente:
CO
PY
R
• Información sobre el asma.
• Método de uso del inhalador (p18).
• Adherencia (p18).
• Plan de acción escrito para el asma (p22).
• Autovigilancia.
• Revisión médica regular (p8).
11
MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL
Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control
Diagnóstico
PR
OD
U
CE
El tratamiento del asma se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluación,
ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los principales componentes
de este ciclo se muestran en el Recuadro 6.
Efectos
secundarios
M
E L T R ATA
RE
IE
-D
O
ED
CT
TE
RO
IG
HT
P
PY
R
CO
12
OR
N
NO
A
ST
AR
TA
JU
TO
Satisfacción
del paciente
Función pulmonar
Preferencia del paciente
EV
LT
ER
Exacerbaciones
A
UEST
SP
RE
Técnica de uso del inhalador
y adherencia
R
UA
AL
Síntomas
EXAMINAR
LA
Control de síntomas y factores
de riesgo (incluida la función pulmonar)
Medicaciones para el asma
Estrategias no farmacológicas
Tratamiento de factores
de riesgo modificables
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL
CE
Para obtener los mejores resultados posibles, el tratamiento de control diario
regular debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico de asma, puesto que:
PR
OD
U
• Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función
OR
RE
pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes durante
más de 2–4 años.
• Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbación
grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de
los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.
• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición
y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.
Se recomiendan dosis bajas regulares de ICS en los pacientes con cualquiera
de las siguientes manifestaciones:
LT
ER
• Síntomas asmáticos más de dos veces al mes.
• Despertares debidos al asma más de una vez al mes.
• Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para
-D
O
NO
TA
las exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en
los últimos 12 meses; FEV1 bajo; haber estado ingresado en una unidad
de cuidados intensivos por asma).
Se considerará la posible conveniencia de empezar el tratamiento en un paso
superior (por ejemplo, dosis media/alta de ICS, o ICS/LABA) si el paciente
presenta síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta
por el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de
riesgo para las exacerbaciones.
ED
Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no controlada
grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda breve de OCS
y se iniciará un tratamiento de control regular (por ejemplo con dosis altas de ICS
o dosis medias de ICS/LABA).
CT
Las categorías de dosis baja, media y alta de las diferentes medicaciones de ICS
se muestran en el Recuadro 8 (p14).
TE
Antes de instaurar un tratamiento de control inicial
IG
HT
P
RO
• Registrar la evidencia que respalda el diagnóstico de asma, si es posible.
• Documentar el control de los síntomas y los factores de riesgo.
• Evaluar la función pulmonar, cuando ello sea posible.
• Enseñar al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar
su técnica de uso.
• Programar una visita de seguimiento.
Después de instaurar un tratamiento de control inicial
PY
R
• Examinar la respuesta después de 2–3 meses, o según aconseje la urgencia
clínica.
• Consultar en el Recuadro 7 el tratamiento continuado y otras cuestiones clave
CO
del manejo.
• Considerar la reducción escalonada del tratamiento cuando el asma haya
estado bien controlada durante 3 meses.
13
CO
PY
R
RECUERDE…
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
Otras opciones
de tratamientos
de control
M
N
IE
Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA)
Dosis bajas de teofilina*
•
•
•
Dosis altas
de ICS+LTRA
(o + teofilina*)
PR
OD
U
RE
Añadir
dosis bajas
de corticosteroides orales
Proporcionar formación para el automanejo guiado (automanejo + plan de acción escrito + revisión regular)
Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad
Asesorar sobre tratamientos y estrategias de tipo no farmacológico, por ejemplo, actividad física, reducción de
peso, evitación de sensibilizantes cuando sea apropiado
SABA según las necesidades
o dosis bajas de ICS/formoterol**
Dosis medias/altas
de ICS
Dosis bajas de ICS+
LTRA (o + teofilina*)
Dosis baja de
ICS/LABA*
PASO 5
Derivación
para
tratamiento
Dosis media/ adicional,
alta de
por ejemplo
anti-IgE
ICS/LABA
OR
PASO 3
PASO 4
Tratamiento de factores de riesgo
modificables
Estrategias no farmacológicas
Medicaciones para el asma
Preferencia del paciente
Técnica de uso del inhalador y adherencia
LT
ER
TA
E L T R ATA
NO
Dosis baja de ICS
PASO 2
JU
EV
Control de síntomas y factores
de riesgo (incluida la función pulmonar)
Diagnóstico
Agonista beta2 de acción corta (SABA) según las necesidades
Considerar
dosis
bajas de ICS
PASO 1
ST
AR
A
UEST
SP
RE
-D
O
A
ELECCIÓN DEL
TRATAMIENTO
DE CONTROL
PREFERIDO
Función pulmonar
Satisfacción
del paciente
ED
CT
Efectos
secundarios
Exacerbaciones
Síntomas
TE
RO
IG
HT
P
EXAMINAR
LA
Recuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma
TO
14
R
UA
AL
CE
15
RECUERDE…
•
•
•
•
•
de ICS+LTRA
(o + teofilina*)
de corticosteroides orales
SABA según las necesidades
o dosis bajas de ICS/formoterol**
Dosis bajas de ICS+
LTRA (o + teofilina*)
Proporcionar formación para el automanejo guiado (automanejo + plan de acción escrito + revisión regular)
Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad
Asesorar sobre tratamientos y estrategias de tipo no farmacológico, por ejemplo, actividad física, reducción de
peso, evitación de sensibilizantes cuando sea apropiado
Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay …. síntomas no controlados, exacerbaciones o riesgos,
pero verificar antes el diagnóstico, la técnica de uso del inhalador y la adherencia
Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay … síntomas controlados durante 3 meses + riesgo bajo
de exacerbaciones. No se recomienda suspender los ICS
CT
TE
*En los niños de 6–11 años, no se recomienda el uso de teofilina y el tratamiento de Paso 3 preferido son las dosis medias de ICS.
**Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajas de
budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.
RO
IG
HT
P
PY
R
Dosis bajas de teofilina*
Agonista beta2 de acción corta (SABA) según las necesidades
dosis
bajas de ICS
-D
O
>160–320
>250–500
>250–500
>220–440
>1000–2000
80–160
100–250
100–250
110–220
400–1000
>320
>500
>500
>440
>2000
>1000
>400
>800
LT
ER
>500–1000
>200–400
>400–800
200–500
100–200
200–400
TA
NO
Adultos y adolescentes
Baja
Media
Alta
PR
OD
U
>200–400
>100-200
>200–400
>500–1000
>80-160
>200–400
>200–500
≥220–<440
>800–1200
>400
>200
>400
>1000
>160
>400
>500
≥440
>1200
Alta
CE
Niños de 6–11 años
Media
RE
100–200
50-100
100–200
250–500
80
100–200
100–200
110
400–800
Baja
OR
CFC: propelente de clorofluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano.
*Incluido para la comparación con la literatura más antigua.
Dipropionato de beclometasona (CFC)*
Dipropionato de beclometasona (HFA)
Budesónida (DPI)
Budesónida (solución para inhalación por nebulizador)
Ciclesonida (HFA)
Propionato de fluticasona (DPI)
Propionato de fluticasona (HFA)
Furoato de mometasona
Acetónido de triamcinolona
Corticosteroide inhalado
Recuadro 8. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg)
ED
Para la medicación véase el Glosario, p 26. Consúltese en el informe completo de la GINA de 2014 (www.ginasthma.org)
una información detallada sobre recomendaciones de tratamiento, evidencia que las respalda y consejos clínicos sobre
la implementación en diferentes poblaciones.
CO
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
de control
ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO
PR
OD
U
CE
Una vez iniciado el tratamiento del asma, las decisiones que se van tomando se
basan en un ciclo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta.
Los tratamientos preferidos para cada paso se resumen a continuación y en el
Recuadro 7 (p14); para una información más detallada, véase el informe completo
de la GINA de 2014. Las categorías de dosis de ICS se indican en el Recuadro 8
(p14).
RE
PASO 1: SABA según las necesidades sin medicación de control (esto está
indicado tan solo si los síntomas son ocasionales, no hay despertares nocturnos
por el asma, no ha habido exacerbaciones en el último año y el FEV1 es normal).
Otras opciones: dosis bajas regulares de ICS en pacientes con riesgo de
exacerbación.
LT
ER
OR
PASO 2: Dosis bajas regulares de ICS junto con SABA según las necesidades.
Otras opciones: Los LTRA son menos eficaces que los ICS; los ICS/LABA
proporcionan una mejoría más rápida de los síntomas y el FEV1 que los ICS
solos, pero son más caros y la tasa de exacerbaciones es similar. Para el asma
puramente alérgica estacional, se inicia el tratamiento con ICS de manera
inmediata y se interrumpe 4 semanas después de finalizada la exposición.
CO
PY
R
IG
HT
P
RO
TE
CT
ED
-D
O
NO
TA
PASO 3: Dosis bajas de ICS/LABA o bien como tratamiento de
mantenimiento junto con SABA según las necesidades, o bien mediante
ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático.
En los pacientes con ≥1 exacerbación en el año anterior, la estrategia de dosis
bajas de BDP/formoterol o BUD/formoterol como medicación de mantenimiento
y sintomática es más eficaz que el empleo de un tratamiento de mantenimiento
con ICS/LABA con SABA según las necesidades.
Otras opciones: dosis medias de ICS.
Niños (de 6–11 años): dosis medias de ICS. Otras opciones: dosis bajas de
ICS/LABA.
PASO 4: Dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento
y sintomático, o bien dosis medias de ICS/LABA como tratamiento de
mantenimiento junto con SABA según las necesidades.
Otras opciones: dosis altas de ICS/LABA, pero tienen más efectos secundarios y
aportan pocos efectos beneficiosos adicionales; tratamiento de control adicional,
por ejemplo LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos).
Niños (de 6–11 años): remitir al paciente a una evaluación y asesoramiento
expertos.
PASO 5: Remitir a un estudio especializado y considerar un tratamiento
adicional.
Los tratamientos adicionales incluyen la terapia anti-IgE (omalizumab) para el
asma alérgica grave. El tratamiento guiado por el esputo, si se dispone de ello,
mejora los resultados.
Otras opciones: En algunos pacientes puede aportar un efecto beneficioso el uso
de dosis bajas de OCS pero se producen efectos secundarios sistémicos a largo
plazo.
16
¿Con qué frecuencia deben ser examinados los pacientes con asma?
CE
REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO
RE
PR
OD
U
Los pacientes deben ser visitados preferiblemente 1-3 meses después del inicio
del tratamiento y luego cada 3–12 meses, excepto durante el embarazo, en que
deben realizarse exámenes cada 4–6 semanas. Después de una exacerbación,
debe programarse una visita de revisión en el plazo de 1 semana. La frecuencia
de los exámenes dependerá del nivel de control inicial del paciente, de su
respuesta al tratamiento previo y de su capacidad y voluntad de involucrarse en
el automanejo con un plan de acción.
Aumento escalonado del tratamiento del asma
OR
El asma es un trastorno variable y puede ser necesario un ajuste periódico
del tratamiento de control por parte del clínico y/o del propio paciente.
• Aumento sostenido (durante al menos 2–3 meses): si los síntomas y/o
ED
-D
O
NO
TA
LT
ER
exacerbaciones persisten a pesar de 2–3 meses de tratamiento de control,
evaluar los siguientes problemas frecuentes antes de contemplar un aumento
escalonado.
SS Técnica de uso del inhalador incorrecta.
SS Mala adherencia.
SS Factores de riesgo modificables, por ejemplo tabaquismo.
SS Síntomas debidos a comorbilidades, por ejemplo, rinitis alérgica.
• Aumento de corta duración (durante 1–2 semanas) aplicado por el clínico o
por el paciente con un plan de acción escrito para el asma (p22), por ejemplo
durante una infección viral o la exposición a un alérgeno.
• Ajustes diarios realizados por el propio paciente en aquellos pacientes
a los que se prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de
budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático.
Reducción escalonada del tratamiento cuando el asma está bien controlada
RO
TE
CT
Considerar la posibilidad de una reducción escalonada del tratamiento una vez
alcanzado y mantenido un buen control del asma durante 3 meses, con objeto
de identificar el tratamiento más bajo que proporcione un control tanto de los
síntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos
secundarios.
• Elegir un momento apropiado para la reducción del tratamiento (ausencia
CO
PY
R
IG
HT
P
de infecciones respiratorias, el paciente no está de viaje, la mujer no está
embarazada).
• Documentar la situación inicial (control de los síntomas y función pulmonar),
proporcionar un plan de acción escrito para el asma, realizar una supervisión
estricta y programar una visita de seguimiento.
• Aplicar una reducción escalonada mediante las formulaciones disponibles, con
objeto de reducir la dosis de ICS en un 25%–50% a intervalos de 2–3 meses
(véase una información detallada en el informe completo de la GINA).
• No retirar por completo los ICS (en adultos o adolescentes) a menos que sea
necesario de forma transitoria para confirmar el diagnóstico de asma.
17
CAPACIDAD DE USO DEL INHALADOR Y ADHERENCIA
PR
OD
U
CE
Capacitación en el uso efectivo de los dispositivos inhaladores
La mayor parte de los pacientes (hasta un 80%) no saben utilizar su inhalador
de manera correcta. Esto contribuye a producir un mal control de los síntomas así
como exacerbaciones. Para asegurar un uso efectivo del inhalador:
• Elegir el dispositivo más apropiado para el paciente antes de prescribirlo:
NO
TA
LT
ER
OR
RE
considerar la medicación, los problemas físicos, por ejemplo la artritis,
las capacidades del paciente y el coste; para los ICS administrados con un
inhalador con dosificador presurizado, prescribir una cámara de inhalación.
• Verificar la técnica de uso del inhalador en cada oportunidad que se presente.
Pedir al paciente que muestre la forma en la que usa el inhalador. Verificar la
técnica del paciente mediante una lista de comprobación específica del dispositivo.
• Corregir mostrándolo físicamente y prestando atención a los pasos
incorrectos. Volver a verificar la técnica, hasta 2–3 veces si es necesario.
• Confirmar que se dispone de las listas de verificación para cada uno
de los inhaladores que se prescriben y que se puede mostrar la técnica
correcta de uso de cada uno de ellos.
Puede consultarse información sobre los dispositivos inhaladores y las técnicas
de uso de los mismos en la página web de la GINA (www.ginasthma.org) y en
la página web de ADMIT (www.admit-online.info).
-D
O
Verificar y mejorar la adherencia con medicaciones para el asma
Alrededor del 50% de los adultos y niños no toman las medicaciones de control
según lo prescrito. La mala adherencia contribuye a producir un mal control de
los síntomas así como exacerbaciones. Puede ser involuntaria (por ejemplo, olvido,
coste, malinterpretaciones) y/o no intencionada (por ejemplo, no percibir la necesidad
de tratamiento, temor a sufrir efectos secundarios, cuestiones culturales, coste).
ED
Para identificar a los pacientes con problemas de adherencia:
• Plantear una pregunta empática, por ejemplo: “La mayoría de los pacientes
IG
HT
P
RO
TE
CT
no utilizan el inhalador exactamente como se les ha prescrito. En las últimas
4 semanas, ¿cuántos días por semana lo ha utilizado? ¿0 días a la semana,
o 1, o 2 días [etc.]?”, o bien “¿Le resulta más fácil acordarse del inhalador por
la mañana o por la noche?”.
• Verificar el uso de medicación, basándose en la fecha de prescripción,
el contador de dosis/fecha del inhalador, los registros de dispensación.
• Preguntar por actitudes y creencias acerca del asma y las medicaciones.
Tan solo unas pocas intervenciones dirigidas a la adherencia han sido estudiadas
con detalle en el asma.
PY
R
• Toma de decisiones compartida respecto a la elección de la medicación y la dosis.
• Recordatorios del inhalador para las dosis no utilizadas.
• Reducción de la complejidad de la pauta de tratamiento (una vez en lugar
de dos veces al día).
CO
• Educación sanitaria detallada sobre el asma con visitas domiciliarias por parte
de enfermeras dedicadas al asma.
• Examen por parte de los clínicos de la información aportada por los registros
de dispensación de sus pacientes.
18
TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
LT
ER
OR
RE
PR
OD
U
CE
El riesgo de exacerbación puede reducirse al mínimo mediante la optimización
de las medicaciones para el asma y mediante la identificación y tratamiento de
los factores de riesgo modificables. Algunos ejemplos de modificadores del riesgo
para los que existe una evidencia de alta calidad y uniforme son los siguientes:
• Automanejo guiado: autovigilancia de los síntomas y/o del PEF, un plan
de acción escrito para el asma (p22) y exámenes médicos regulares.
• Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las
exacerbaciones: prescribir un tratamiento de control que incluya ICS.
En los pacientes con 1 o varias exacerbaciones en el año anterior, considerar
el posible uso de dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de
mantenimiento y sintomático.
• Evitación de la exposición al humo del tabaco.
• Alergia alimentaria confirmada: evitación de los alimentos apropiados;
asegurar la disponibilidad de adrenalina inyectable para la anafilaxis.
• En los pacientes con asma grave: remitir a un centro especializado,
si lo hay, para valorar la conveniencia de usar medicaciones adicionales
y/o de un tratamiento guiado por el esputo.
TA
ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
IG
HT
P
RO
TE
CT
ED
-D
O
NO
Además de las medicaciones, puede contemplarse el uso de otras terapias
y estrategias cuando ello sea pertinente, para facilitar el control de los síntomas
y la reducción del riesgo. Algunos ejemplos para los que se dispone de
una evidencia de alta calidad y uniforme son los siguientes:
• Consejo para dejar de fumar: en cada visita, recomendar vivamente
a los fumadores que abandonen el tabaco. Proporcionar acceso a
asesoramiento y recursos. Recomendar a padres y cuidadores que eviten
fumar en habitaciones/coches en los que haya niños con asma.
• Actividad física: Recomendar a las personas con asma que realicen
una actividad física regular por los beneficios generales que ello tiene para
la salud. Proporcionar asesoramiento respecto al manejo de la
broncoconstricción inducida por el ejercicio.
• Asma ocupacional: preguntar a todos los pacientes con asma de inicio
en el adulto sobre sus antecedentes laborales. Identificar y eliminar
los sensibilizantes laborales lo antes posible. Remitir a los pacientes a
las recomendaciones de un experto, si se dispone de esa posibilidad.
• AINE incluido ácido acetilsalicílico: preguntar siempre sobre el asma antes
de prescribirlos.
• Técnicas de respiración: pueden ser un complemento útil a las medicaciones.
CO
PY
R
Aunque los alérgenos pueden contribuir a producir los síntomas asmáticos
en los pacientes sensibilizados, la evitación de alérgenos no se recomienda
como estrategia general para el asma. Estas estrategias son con frecuencia
complicadas y costosas y no existen métodos validados para identificar
a los pacientes en los que es probable la obtención de un efecto beneficioso.
Algunos desencadenantes frecuentes de los síntomas asmáticos (por ejemplo,
ejercicio, risa) no deben evitarse y otros (por ejemplo infecciones respiratorias
virales, estrés) son difíciles de evitar y deben abordarse cuando se producen.
19
TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS ESPECIALES
PR
OD
U
CE
Embarazo: el control del asma se modifica a menudo durante el embarazo. Tanto
para el recién nacido como para la madre, las ventajas de tratar el asma de forma
activa superan muy claramente a todo posible riesgo del uso de la medicación de
control y sintomática habituales. El ajuste de reducción de la dosis individualizado
es una cuestión de baja prioridad en el embarazo. Las exacerbaciones deben
tratarse de forma enérgica.
RE
Rinitis y sinusitis coexisten a menudo con el asma. La rinosinusitis crónica se
asocia a un asma más grave. En algunos pacientes, el tratamiento con
corticosteroides intranasales mejora el control del asma.
LT
ER
OR
Obesidad: para evitar el sobretratamiento o infratratamiento, es importante
documentar el diagnóstico de asma en los individuos obesos. El asma es más
difícil de controlar en la obesidad. La reducción del peso debe formar parte del
plan de tratamiento en los pacientes obesos con asma; una reducción de peso,
aunque sea de tan solo un 5–10% puede mejorar el control del asma.
TA
Ancianos: deben tenerse en cuenta las comorbilidades y su tratamiento, que
pueden complicar el manejo del asma. Factores como la artritis, la vista, el flujo
inspiratorio y la complejidad de las pautas de tratamiento deben tomarse en
consideración al elegir las medicaciones y los dispositivos inhaladores.
NO
El reflujo gastroesofágico (ERGE) se observa con frecuencia en el asma. El reflujo
sintomático debe tratarse por el efecto beneficioso que aporta a la salud general,
pero el tratamiento del reflujo asintomático no aporta ninguna ventaja en el asma.
-D
O
Ansiedad y depresión: se dan con frecuencia en las personas con asma y se
asocian a un empeoramiento de los síntomas y la calidad de vida. Se debe ayudar
a los pacientes a diferenciar los síntomas de la ansiedad de los del asma.
RO
TE
CT
ED
Enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA): los
antecedentes de exacerbación tras la ingestión de ácido acetilsalicílico u otros
AINE sugieren claramente el diagnóstico. Los pacientes presentan a menudo
asma grave y poliposis nasal. La confirmación del diagnóstico de EREA requiere
una prueba de exposición en un centro especializado que disponga de medios de
reanimación cardiopulmonar, pero puede recomendarse la evitación de los AINE si
hay unos antecedentes claros. Los ICS son la piedra angular del tratamiento, pero
pueden ser necesarios OCS. A veces es eficaz una desensibilización aplicada en
un ámbito de asistencia especializada.
PY
R
IG
HT
P
Alergia alimentaria y anafilaxis: excepcionalmente la alergia alimentaria es
el desencadenante de los síntomas asmáticos. Esto debe ser evaluado mediante
pruebas realizadas por un especialista. La alergia alimentaria confirmada es
un factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma. Es esencial un buen
control del asma; los pacientes deben disponer también de un plan para
la anafilaxis y se les debe enseñar la aplicación de las estrategias de evitación
apropiadas y el uso de adrenalina inyectable.
CO
Cirugía: siempre que sea posible deberá obtenerse un buen control del asma
preoperatoriamente. Debe garantizarse que se mantenga el tratamiento de control
a todo lo largo del periodo perioperatorio. Los pacientes que reciben tratamiento a
largo plazo con dosis altas de ICS, o que han recibido más de 2 semanas
de tratamiento con OCS en los 6 meses previos deben recibir hidrocortisona
intraoperatoria para reducir el riesgo de crisis suprarrenal.
20
EXACERBACIONES (BROTES) DE ASMA
PR
OD
U
CE
Una exacerbación o crisis asmática es un empeoramiento agudo o subagudo
de los síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente;
ocasionalmente puede ser la forma de presentación inicial del asma.
Para el comentario con los pacientes, se prefiere el término “brote”. A menudo se
usan también términos como “episodios”, “ataques” o “asma grave aguda”, pero
tienen significados diversos, en especial para los pacientes.
RE
El manejo del agravamiento del asma y las exacerbaciones debe entenderse
como parte de un espectro continuo, que va del automanejo por parte del propio
paciente con un plan de acción escrito para el asma, al tratamiento de los
síntomas más graves en atención primaria, el servicio de urgencias y el hospital.
OR
Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con
el asma
LT
ER
Estos pacientes deben ser identificados y se les deben asignar exámenes más
frecuentes.
TA
• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación.
• Hospitalización o asistencia urgente por asma en los últimos 12 meses.
• No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS.
• Están utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS
NO
(lo cual indica la gravedad de los episodios recientes).
CO
PY
R
IG
HT
P
RO
TE
CT
ED
-D
O
• Sobreutilización de SABA, en especial más de 1 cartucho/mes.
• Falta de un plan de acción escrito para el asma.
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales.
• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.
21
PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA
PR
OD
U
CE
Se debe proporcionar a todos los pacientes un plan de acción escrito para el asma
que sea apropiado para su nivel de control del asma y conocimientos básicos
de salud, de manera que puedan saber cómo identificar y responder a
un empeoramiento del asma.
Recuadro 9. Automanejo con un plan de acción escrito
La educación sanitaria para el automanejo efectivo
del asma requiere:
• Plan de acción escrito para el asma
• Revisión médica regular
Todos
los pacientes
Continuar con la medicación
sintomática
Continuar con la medicación
de control
LT
ER
Aumentar el tratamiento
sintomático
Aumentar de forma temprana
el tratamiento de control
Revisar la respuesta
OR
RE
Si el PEF o el FEV1
son < 60% del mejor
valor o no mejoran
al cabo de 48 horas
• Autovigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar
TA
INICIAL O LEVE
Añadir prednisolona 40-50 mg/día
Contactar con el médico
TARDÍO O GRAVE
ED
-D
O
NO
El plan de acción escrito para el asma debe incluir:
• Las medicaciones habituales del paciente para el asma.
• Cuándo y cómo aumentar las medicaciones e iniciar la toma de OCS.
• Cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no responden.
El plan de acción puede basarse en los síntomas y/o (en el caso de los adultos)
en el PEF. A los pacientes que presentan un deterioro rápido se les debe
recomendar que acudan a un centro de asistencia aguda o que consulten a su
médico de forma inmediata.
TE
CT
Cambios de medicación según los planes de acción escritos para el asma
Aumento de la frecuencia de uso de medicación sintomática inhalada (SABA
o dosis bajas de ICS/formoterol si se utiliza como tratamiento de mantenimiento y
sintomático); añadir una cámara de inhalación para el pMDI.
CO
PY
R
IG
HT
P
RO
Aumento de la medicación de control: Aumento rápido del componente de ICS
hasta un máximo de 2000 mcg de equivalente de BDP. Las opciones dependen
de la medicación de control habitual, de la siguiente forma:
• ICS: Como mínimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta.
• ICS/formoterol de mantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento
de ICS/formoterol (hasta una dosis máxima de formoterol de 72 mcg/día).
• ICS/salmeterol de mantenimiento: Aumento escalonado como mínimo a
la formulación de dosis superior; considerar la adición de un inhalador de ICS
por separado para alcanzar una dosis alta de ICS.
• ICS/formoterol de mantenimiento y sintomático: Continuar con la dosis
de mantenimiento; aumentar según las necesidades el uso de ICS/formoterol
(máximo de formoterol 72 mcg/día).
Corticosteroides orales (preferiblemente con administración matinal):
• Adultos - prednisolona 1 mg/kg/día hasta 50 mg, generalmente durante 5–7 días.
22
administrado durante menos de 2 semanas.
PR
OD
U
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN ATENCIÓN
PRIMARIA O ASISTENCIA AGUDA
CE
• En niños - prednisolona 1-2 mg/kg/día hasta 40 mg, generalmente durante 3–5 días.
• No es necesaria una reducción gradual para suspender el tratamiento si se ha
CT
ED
-D
O
NO
TA
LT
ER
OR
RE
Evaluar la gravedad de la exacerbación al tiempo que se inicia la administración
de SABA y oxigenoterapia. Evaluar la disnea (por ejemplo, puede el paciente
pronunciar frases enteras o solamente palabras), la frecuencia respiratoria,
la frecuencia del pulso, la saturación de oxígeno y la función pulmonar
(por ejemplo el PEF). Verificar si se trata de una anafilaxis.
Considerar causas alternativas de la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo,
insuficiencia cardiaca, disfunción de vías aéreas altas, inhalación de cuerpo
extraño o embolia pulmonar).
Disponer el traslado inmediato a un centro de asistencia aguda si hay signos
de exacerbación grave, o a cuidados intensivos, si el paciente está amodorrado,
confuso o presenta un tórax silente. A estos pacientes se les deben administrar
inmediatamente SABA inhalados, bromuro de ipratropio inhalado, oxigenoterapia
y corticosteroides sistémicos.
Iniciar un tratamiento con dosis repetidas de SABA (generalmente mediante pMDI
y cámara de inhalación), corticosteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia
de flujo controlado si se dispone de ello. Verificar la respuesta de los síntomas y
la saturación con frecuencia y medir la función pulmonar al cabo de 1 hora. Ajustar
de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93%–95%
en los adultos y adolescentes (94%–98% en los niños de 6–12 años).
En las exacerbaciones graves, añadir bromuro de ipratropio y considerar
la administración de SABA mediante un nebulizador. En los centros de asistencia
aguda, puede contemplarse el uso de sulfato de magnesio intravenoso si
el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial.
No deben realizarse sistemáticamente radiografías de tórax ni gasometrías, o
prescribirse antibióticos para las exacerbaciones asmáticas.
TE
EXAMEN DE LA RESPUESTA
CO
PY
R
IG
HT
P
RO
Mantener una vigilancia estrecha y frecuente de los pacientes durante el
tratamiento y ajustar la medicación en función de la respuesta. Trasladar al paciente a
un nivel de asistencia superior si se produce un empeoramiento o no hay respuesta.
Decidir respecto a la necesidad de hospitalización basándose en el estado
clínico, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento, los antecedentes recientes
y anteriores de exacerbaciones y la capacidad de tratamiento domiciliario.
Antes del alta, disponer el tratamiento de continuación. En la mayor parte de
los pacientes, prescribir un tratamiento de control regular (o aumentar la dosis actual)
con objeto de reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continuar con las dosis
aumentadas de medicación de control durante 2–4 semanas y reducir la medicación
sintomática a un uso según las necesidades. Verificar la técnica de uso del inhalador
y la adherencia. Proporcionar un plan de acción escrito provisional para el asma.
Disponer un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación,
preferiblemente en el plazo de 1 semana.
Considerar la derivación a un especialista en los pacientes con una hospitalización
por asma o que acuden de manera repetida al servicio de urgencias.
23
ATENCIÓN PRIMARIA
PR
OD
U
El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
¿Es asma?
EVALUACIÓN
del PACIENTE
CE
Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria
¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?
Habla con palabras aisladas, se sienta
inclinado hacia delante, está agitado
Frecuencia respiratoria > 30/min
Uso de la musculatura accesoria
Frecuencia del pulso > 120 lpm
Saturación de O2 (respirando aire
ambiental) < 90%
PEF ≤50% del valor predicho o
del mejor valor personal
INICIO DE TRATAMIENTO
TA
SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +
cámara de inhalación, repetir cada 20 minutos
durante 1 hora
Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg,
niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg
Oxigenoterapia controlada (si se dispone de ella):
objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)
-D
O
NO
EMPEORAMIENTO
CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según las necesidades
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)
EVALUACIÓN PARA EL ALTA
ED
MEJORÍA
TE
CT
Los síntomas han mejorado, no requiere SABA
Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal
o del valor predicho
Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental
Recursos domiciliarios suficientes
RO
PELIGRO PARA LA VIDA
Amodorramiento, confusión
o tórax silente
OR
GRAVE
Habla con frases cortas, prefiere estar
sentado a recostado, no está agitado
Aumento de la frecuencia respiratoria
No utiliza la musculatura accesoria
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm
Saturación de O2 (respirando aire
ambiental) 90-95%
PEF >50% del valor predicho o
del mejor valor personal
LT
ER
LEVE o MODERADA
RE
¿Gravedad de la exacerbación?
URGENTE
TRASLADO A CENTRO
DE ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera: administrar
SABA, O2, corticosteroide
sistémico
EMPEORAMIENTO
PREPARACIÓN DEL ALTA
Tratamiento sintomático: continuar según las necesidades
Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel.
Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia
Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días
(3-5 días en los niños)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 días
SEGUIMIENTO
CO
PY
R
IG
HT
P
Tratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades
Tratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses) según
la situación de base para la exacerbación
Factores de riesgo: verificar y corregir los factores de riesgo modificables que puedan haber contribuido a producir
la exacerbación, incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia
Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?
24
SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN
PR
OD
U
CE
Las exacerbaciones constituyen a menudo un fallo de la asistencia crónica
del asma y brindan la oportunidad de revisar el manejo del asma del paciente.
Todos los pacientes deben ser objeto de un seguimiento regular por parte
de un profesional de la salud hasta que los síntomas y la función pulmonar se
hayan normalizado.
Aprovechar la oportunidad para examinar:
• El conocimiento del paciente sobre la causa de su exacerbación asmática.
• Los factores de riesgo para las exacerbaciones que son modificables,
LT
ER
OR
RE
por ejemplo el tabaquismo.
• El conocimiento de la finalidad de las medicaciones y la competencia en
la técnica de uso del inhalador.
• Revisar y modificar el plan de acción escrito para el asma.
Comentar el uso de la medicación, ya que la adherencia a los ICS y OCS puede
disminuir a un 50% en el plazo de una semana después del alta.
CO
PY
R
IG
HT
P
RO
TE
CT
ED
-D
O
NO
TA
Los programas detallados para después del alta, que incluyen un manejo óptimo
de la medicación de control, la técnica de inhalación, la autovigilancia, un plan de
acción escrito para el asma y una revisión regular tienen una relación costeefectividad favorable y se asocian a una mejoría significativa de los resultados
clínicos en el asma.
25
GLOSARIO DE CLASES DE MEDICACIONES PARA EL ASMA
Efectos adversos
RE
La mayor parte de los pacientes
tratados con ICS no sufren
efectos secundarios.
Los efectos secundarios locales
consisten en candidiasis
orofaríngea y disfonía. El uso
de cámara de inhalación con
los pMDI y el enjuagar con
agua y escupir después de la
inhalación, reducen los efectos
secundarios locales. Las dosis
altas aumentan el riesgo de
efectos secundarios sistémicos.
El componente de LABA puede
asociarse a taquicardia, cefalea
o calambres.
Las recomendaciones actuales
indican que los LABA y los ICS
son seguros en el asma cuando
se emplean de manera
combinada. El uso de LABA
sin ICS en el asma se asocia a
un aumento del riesgo de
resultados adversos.
CT
ED
-D
O
NO
Cuando una dosis media de ICS en
monoterapia no logra alcanzar un buen
control del asma, la adición de un LABA
al ICS mejora los síntomas y la función
pulmonar y reduce las exacerbaciones
en un mayor número de pacientes y con
mayor rapidez que el aumento al doble
de la dosis de ICS. Se dispone de dos
pautas de tratamiento: ICS/LABA
de mantenimiento con un SABA para
el tratamiento sintomático, o bien
combinación a dosis bajas de
beclometasona o budesónida con
formoterol para el mantenimiento y para
el tratamiento sintomático.
Van dirigidos a una parte de la vía
inflamatoria en el asma. Se utilizan como
opción de tratamiento de control,
en especial en los niños. Uso en
monoterapia: menos eficaces que
las dosis bajas de ICS; añadidos a ICS:
menos eficaces que ICS/LABA.
Papel muy limitado en el tratamiento del
asma a largo plazo. Efecto antiinflamatorio
débil; son menos eficaces que las dosis
bajas de ICS. Requieren un
mantenimiento meticuloso del inhalador.
TE
Combinaciones de ICS y
broncodilatador agonista
beta2 de acción
prolongada (ICS/LABA)
(pMDI o DPI), por ejemplo
beclometasona/formoterol,
budesónida/formoterol,
furoato de fluticasona/
vilanterol, propionato de
fluticasona/formoterol,
propionato de fluticasona/
salmeterol y mometasona/
formoterol.
TA
LT
ER
OR
Medicaciones
Acción y uso
Medicaciones de control
Son las medicaciones antiinflamatorias
Corticosteroides
más eficaces en el asma persistente.
inhalados (ICS) (pMDI o
Los ICS reducen los síntomas, aumentan
DPI), por ejemplo
la función pulmonar, mejoran la calidad
beclometasona,
de vida y reducen el riesgo de
budesónida, ciclesonida,
exacerbaciones y hospitalizaciones o
propionato de fluticasona,
muerte relacionadas con el asma. Los ICS
furoato de fluticasona,
mometasona, triamcinolona. difieren en su potencia y biodisponibilidad,
pero la mayor parte del efecto beneficioso
se observa a dosis bajas (véanse en el
Recuadro 8 (p14) las dosis bajas, medias
y altas de los diferentes ICS).
PR
OD
U
CE
Para una información más detallada, véase el informe completo de la GINA de
2014 y el Apéndice (www.ginasthma.org) y la información del producto presentada
por los fabricantes.
IG
HT
P
RO
Modificadores
de leucotrienos
(comprimidos), por ejemplo
montelukast, pranlukast,
zafirlukast, zileutón.
PY
R
Cromonas (pMDI o DPI),
por ejemplo, cromoglicato
sódico y nedocromilo
sódico.
CO
Anti-IgE (omalizumab).
26
Una opción de tratamiento en pacientes
con asma alérgica persistente grave que
no están controlados con un tratamiento
de Paso 4 (dosis altas de ICS/LABA).
Pocos efectos secundarios
excepto por la elevación de
las pruebas de la función
hepática con zileutón y
zafirlukast.
Los efectos secundarios son
infrecuentes pero incluyen
la tos con la inhalación y la
molestia faríngea.
Las reacciones en el lugar de
inyección son frecuentes pero
de carácter menor. La anafilaxis
es muy poco frecuente.
Efectos adversos
Uso a corto plazo: algunos
efectos adversos, por ejemplo
hiperglucemia, efectos
secundarios gastrointestinales,
alteraciones del estado de
ánimo.
Uso a largo plazo: limitado por
el riesgo de efectos adversos
sistémicos importantes, por
ejemplo cataratas, glaucoma,
osteoporosis, supresión
suprarrenal. Los pacientes
deben ser evaluados respecto
al riesgo de osteoporosis y se
les debe tratar adecuadamente.
Anticolinérgicos de acción
corta (pMDI o DPI), por
ejemplo bromuro de
ipratropio, bromuro de
oxitropio.
Sequedad de boca o sabor
amargo.
RE
PR
OD
U
CE
Acción y uso
El tratamiento de corta duración
(generalmente 5–7 días en los adultos)
es importante de manera temprana en
el tratamiento de las exacerbaciones
agudas graves y los principales efectos
se observan al cabo de 4–6 horas. Se
prefiere el tratamiento con corticosteroides
orales (OCS) que es igual de eficaz que
el tratamiento i.m. o i.v. para la prevención
de las recaídas. Es necesaria una
reducción gradual para suspender el
tratamiento si se han administrado durante
más de 2 semanas. Puede ser necesario
un tratamiento a largo plazo con OCS
en algunos pacientes con asma grave.
MEDICACIONES SINTOMÁTICAS
Broncodilatadores
Los SABA inhalados son los
agonistas beta2 inhalados medicamentos de elección para un alivio
rápido de los síntomas asmáticos y
de acción corta (SABA)
la broncoconstricción, incluidos los de las
(pMDI, DPI y,
excepcionalmente, solución exacerbaciones agudas y para el
pre-tratamiento de la broncoconstricción
para nebulización o
inducida por el ejercicio. Los SABA deben
inyección), por ejemplo
utilizarse tan solo según las necesidades y
salbutamol (albuterol),
con la menor dosis y frecuencia de uso
terbutalina.
necesarias.
-D
O
NO
TA
LT
ER
OR
Medicaciones
Corticosteroides
sistémicos (comprimidos,
suspensión o inyección
intramuscular (i.m.) o
intravenosa (i.v.)), por
ejemplo, prednisona,
prednisolona,
metilprednisolona,
hidrocortisona.
TE
CT
ED
Uso a largo plazo: ipratropio es una
medicación menos eficaz que los SABA.
Uso a corto plazo en el asma aguda:
ipratropio inhalado añadido a un SABA
reduce el riesgo de ingreso hospitalario.
Es frecuente que los pacientes
refieran temblor y taquicardia
con el uso inicial de los SABA,
pero generalmente aparece
con rapidez una tolerancia a
esos efectos. El uso excesivo
o la mala respuesta indican
un mal control del asma.
RO
Abreviaturas utilizadas en esta guía de bolsillo
CO
PY
R
IG
HT
P
BDP Dipropionato de beclometasona
BUDBudesónida
DPI Inhalador de polvo seco
FEV1 volumen espiratorio forzado en 1 segundo
FVC capacidad vital forzada
ICS Corticosteroides inhalados
LABA Agonistas beta2 de acción prolongada
O2
Oxígeno
OCS Corticosteroides orales
PEF Flujo espiratorio máximo
pMDI Inhalador con dosificador presurizado
SABA Agonistas beta2 de acción corta
27
AGRADECIMIENTOS
PR
OD
U
CE
Las actividades de la Global Initiative of Asma son respaldadas por el trabajo de los miembros
del Consejo de Dirección y de los Comités de la GINA (que se indican a continuación). Este
trabajo contó también con el apoyo en 2012–2013 de subvenciones de formación no
condicionadas de las siguientes compañías: Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific,
CIPLA, Chiesi, Clement Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis y Takeda.
Los miembros de los comités de la GINA son los únicos responsables de las afirmaciones
y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones de la GINA.
Consejo de Dirección de la GINA (2014)
LT
ER
Director Científico de la GINA: Suzanne Hurd, EEUU
Comité Científico de la GINA (2014)
OR
RE
J Mark FitzGerald, Canadá, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Louis-Philippe Boulet*,
Canadá; Alvaro Cruz*, Brasil; Tari Haahtela*, Finlandia; Mark Levy*, Reino Unido; Paul
O’Byrne, Canadá; Pierluigi Paggiaro*, Italia; Soren Pedersen, Dinamarca; Manuel SotoQuiroz*, Costa Rica; Helen Reddel, Australia; Gary Wong*, Hong Kong ROC.
TA
Helen Reddel, Australia, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Allan Becker, Canadá; Johan
de Jongste, Países Bajos; Jeffrey M. Drazen, EEUU ; J. Mark FitzGerald, Canadá; Hiromasa
Inoue, Japón; Robert Lemanske, Jr., EEUU; Paul O’Byrne, Canadá; Soren Pedersen,
Dinamarca; Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EEUU.
Consultor del Comité Científico: Brian Rowe, Canadá.
Comité de Diseminación e Implementación de la GINA (2014)
NO
Louis-Philippe Boulet, Canadá, Presidente; otros miembros se indican arriba mediante
asteriscos (*).
-D
O
Asamblea de la GINA
La Asamblea de la GINA cuenta con miembros de 45 países. Sus nombres se indican en
la página web de la GINA, www.ginasthma.org.
PUBLICACIONES DE LA GINA
ED
• Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma (2014). Esta importante
CO
PY
R
IG
HT
P
RO
TE
CT
revisión presenta un enfoque integrado del asma que puede adaptarse a una amplia
variedad de sistemas de salud. El informe tiene un formato fácil de utilizar, con tablas
de resumen y diagramas de flujo prácticos para el uso en la práctica clínica.
• Apéndice online de GINA. Información de referencia detallada que respalda el informe
principal.
• Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma en adultos y niños de más
de 5 años (2014). Resumen destinado a profesionales de atención primaria, para ser
utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA.
• Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma en niños de 5 años o
menos (2014). Un resumen de la información de asistencia a pacientes en edad
preescolar con asma o sibilancias, para ser utilizado conjuntamente con el informe
principal de la GINA de 2014.
• Diagnóstico del síndrome de solapamiento asma-EPOC (SSAE) (2014). Es una copia
presentada de forma independiente del capítulo correspondiente del informe principal de
la GINA. Publicado conjuntamente por la GINA y la GOLD (the Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org).
• Ayudas de práctica clínica y herramientas de implementación, estarán disponibles
en la página web de la GINA.
• Las publicaciones de la GINA y otros recursos pueden consultarse en
www.ginasthma.org
28
CO
ED
CT
TE
RO
IG
HT
P
PY
R
-D
O
LT
ER
TA
NO
OR
PR
OD
U
RE
CE
CE
PR
OD
U
RE
OR
LT
ER
TA
NO
-D
O
ED
CT
TE
RO
IG
HT
P
PY
R
CO
Visite la página web de la GINA en www.ginasthma.org
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