CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES

CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
El CNIO HA SIDO RECONOCIDO CON EL DISTINTIVO DE
EXCELENCIA“SEVERO OCHOA” EN EL ÁREA DE CIENCIAS
DE LA VIDA Y MEDICINA 2011
QUIEN DEBE MANEJAR ESTAS
LESIONES
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
COMITÉ DE TUMORES MUSCULO ESQUELETICOS
DEBERIAMOS MEJORAR EL DIAGNOSTICO PRECOZ !!!!
• MAYOR SENSIBILIZACION A NIVEL DE MEDICINA PRIMARIA
• MAYOR CONCIENCIACION DE LOS PACIENTES
MUJER 85 AÑOS , TPB 2 AÑOS DE EVOLUCION .
AP: C. ESCAMOSO. TTO: AMPUTACION
SEGUIMIENTO 4 AÑOS: LIBRE DE TUMOR
VARON 67 AÑOS, TPB 18 MESES DE EVOLUCION. AP: HFM. TTO: AMPUTACION + QxT
SEGUIMIENTO: 3 AÑOS SLE
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
VARON 71 AÑOS,TPB DE 19 MESES DE EVOLUCION.AP: MFS .
TTO: CIRUGIA AMPLIA RADICAL + QxT
SEGUIMIENTO: 3 AÑOS SLE CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
VARON 56 AÑOS.TPB DE UNOS 9 MESES DE EVOLUCION. AP: HFM. TTO: QxT + CIRUGIA INTRACOMPARTIMENTAL + QxT + RxT. CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE SEGUIMIENTO 7 MESES: EXITUS
EXTREMIDADES
VARON 66 AÑOS.TPB DE 2 AÑOS DE EVOLUCION.AP:HFM. TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL. CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
SEGUIMIENTO: 13 MESES SLE VARON 47 AÑOS.TPB DE 13 MESES DE EVOLUCION.AP:DFS.
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL + QxT
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE SEGUIMIENTO 14 MESES SLE
EXTREMIDADES
MUJER 72 AÑOS.TPB DE 10 MESES DE EVOLUCION.AP: HFM.
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL + QXT
SEGUIMIENTO 5 MESES. EXITUS CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
VARON 40 AÑOS.TPB 24 MESES DE EVOLUCION.AP:MFS
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL EN DOS OCASIONES, CON UN MARGEN CONTAMINADO ULTIMA CIRUGIA. CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE SEGUIMIENTO: PTE DE DECISION
EXTREMIDADES
VARON 56 AÑOS.TPB 5 AÑOS DE EVOLUCION.AP:LS
TTO:EXERESIS AMPLIA RADICAL + QxT
SEGUIMIENTO: 12 MESES SLE
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
METODOLOGIA DE ESTUDIO
•
•
•
•
•
HISTORIA CLINICA
ESTUDIO POR LA IMAGEN
BIOPSIA
ESTADIAJE
ESTRATEGIA TERAPEUTICA:
QxT + CIRUGIA + RxT
HISTORIA CLINICA
•
MOTIVO DE LA CONSULTA
DERIVADO PARA ESTUDIO MASA PARTES BLANDAS (MPB) COMO HALLAZGO CASUAL CON O SIN DOLOR DESDE LA PRIMARIA ,ESPECIALISTA DE AREA O DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS
•
SINTOMATOLOGIA
1.
2.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR SI EXISTE (PRESENTE HASTA EN EL 40% DE LOS CASOS)
SINTOMAS DERIVADOS DE POSIBLES COMPROMISOS VASCULO NERVIOSOS O DEL CRECIMIENTO DEL PROPIO TUMOR EN LA PIEL
•
ANTECEDENTES TRAUMATICOS EN LA ZONA SI EXISTEN (NO ESTA DEMOSTRADO UNA CLARA RELACION)
EXAMEN FISICO
• RASGOS DE BENIGNIDAD
1. PEQUEÑO (<5 cm.)
2. SUPERFICIAL
3. BLANDO
• RASGOS DE MALIGNIDAD
1. GRANDE (> 5 cm. )
2. PROFUNDO
3. FIRME
EXPLORACION DEL TUMOR
•SENSIBILIDAD
•TAMAÑO
•CONSISTENCIA
•LIMITES
•MOVILIDAD
RADIOLOGIA SIMPLE
SOLO T1 O BAJO GRADO
ECOGRAFIA
• DISTINGUIR ENTRE MASAS SOLIDAS O LIQUIDAS.LIMITADA INFORMACION
• CALCIFICACIONES
• BIOPSIA DIRIGIDA POR ECO
TAC
• LA TAC ES DE UTILIDAD PARA ESTUDIAR LA MATRIZ OSEA Y EL
GRADO DE AFECTACION DEL TEJIDO ESPONJOSO Y CORTCIAL.
• ES DE GRAN UTILIDAD EN LESIONES QUE AFECTAN A LA CORTICAL
(OSTEOMA OSTEOIDE) Y LOS SITUADOS EN LA SUPERFICIE OSEA
(OSTEOMA)
• NOS AYUDARA EN ALGUNOS CASOS A LA REALIZACION DE UNA
BIOPSIA DIRIGIDA A LA ZONA TUMORAL QUE NOS INTERESE
• ESPECIAL INTERES EN EL ESTADIAJE DEL TUMOR SOBRE TODO EN
T2 Y ALTO GRADO (TORACICO Y ABDOMINAL) Y SCREENING DE M1
PET Scan. •La PET Scan con fluorodeoxyglucosa (el FDG‐
PET) es una técnica cuantitativa que nos ayudara en el estadiaje y evaluación de sarcomas de los tejidos blandos. •Hasta un 30 % debutan con M1 •La PET puede distinguir las lesiones benignas de las lesiones de alto grado . La sensibilidad para los sarcomas de grado bajo parece ser menor que para el grado intermedio o los tumores de grado alto.
• La magnitud de la reducción en la actividad metabólica de la glucosa puede usarse para estimar el grado de necrosis inducido por la radiación y quimioterapia.
RESONANCIA MAGNETICA
•
AYUDA A DIFERENCIAR TUMORES CON ASPECTO RADIOLOGICO SIMILAR
(EWING VS GRANULOMA EOSINOFILO Y ENCONDROMA VS
CONDROSARCOMA)
•
ESTUDIO Y PLANIFICACION QUIRURICA DE LAS LESIONES TUMORALES
AGRESIVAS O MALIGNAS (RELACIONES ANATOMICAS CON EL EJE NEURO
VACULAR Y AFECTACION DE COMPARTIMENTOS)
•
DEBEMOS REALIZAR IMÁGENES DE TODA LA LONGITUD DEL SEGMENTO
(SKIP METASTASIS) SOBRETODO EN OSTEOSARCOMA Y/O EWING
•
NOS AYUDARA A COMPROBAR LA RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
•
CONTROL DE RECIDIVAS
EXTENSION TUMORAL
EDEMA PERITUMORAL
GRADO DE NECROSIS
VARON 56 AÑOS AP:HFM
RELACION CON EL EJE
NEUROVASCULAR
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
RECIDIVAS
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
GAMMAGRAFIA OSEA
LAS
IMÁGENES
DE
GAMMAGRAFIA CON GADOLINIO
NOS PERMITIRAN DELIMITAR LA
EXTENSION
INTRA
Y
PERIARTICULAR Y LA PRESENCIA
DE OTRAS LESIONES OSEAS A
DISTANCIA
ANGIOGRAFIA - ANGIORESONANCIA
ARTERIOGRAFIA Y ANGIORESONANCIA
LA BIOPSIA
CONDICIONARA EL TRATAMIENTO
Y EL PRONOSTICO
DESPISTAJE ENTRE:
•INFECCION
•LESION PSEUDOTUMORAL
•TUMOR
CONSENSUADA POR EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
LA BIOPSIA
LA ELECCION DEL LUGAR ES
CRUCIAL SOBRETODO EN LOS
TUMORES CON CRITERIO DE
MALIGNIDAD.
NO SOMOS PARTIDARIOS DE
BIOPSIAS ESCISIONALES.
EN POCAS OCASIONES
UTILIZAMOS LA PAAF.
DEBE SER CERRADA
CON AGUJA GRUESA.CORE –BIOPSIA.TRU-CUT
CON CONTROL DE ECO O TAC SI PROCEDE
BIOPSIA INCISIONAL
9INCISIONES LONGITUDINALES
9EVITAR EJE NEURO-VASCULAR
9ATRAVESAR UN SOLO COMPART
9CIRUJANO ONCOLOGICO
9IMPORTANTE MORBILIDAD
COMPLICACIONES
9 PROBLEMAS GENERALES EN UN 20 %
9 PROBLEMAS DE CICATRIZACION 20 %
9 EFECTOS ADVERSOS EN EL PRONOSTICO
EN UN 8 %
9 UN 5 % DE AMPUTACIONES
INNECESARIAS SON POR CULPA DE UNA
MALA BIOPSIA
9 ERRORES DIAGNOSTICOS SEGÚN QUIEN
REALIZA LA BIOPSIA
H. Mankin : The Hazard of the Biopsy in Patients with Malignant Primary
Bone and Soft Tissue Tumors (J.B.J.S 64 -A No. OCTOBER 1982)
TECNICA QUIRURGICA DE
LA BIOPSIA INCISIONAL
9QUIROFANO ESTERIL
9NO DISECAR PLANOS
9HEMOSTASIA CUIDADOSA
9CIERRE LECHO TUMOR
9EVITAR DRENAJES PENROSE
O SIMILARES TRANSHERIDAS
9DRENAJE ASPIRATIVO EN
LINEA INCISION
9NO EXPRESION VENOSA
DECLIVE
9CIERRE PLANOS
IRREABSORBIBLES
LA BIOPSIA NO DEBE SER
UN ACTO QUIRURGICO
MENOR
PERO TAMPOCO DEBE SER
UN GESTO AGRESIVO
BIOPSIA AGRESIVA
+
INFECCION
= AMPUTACION
ANTES DE DECIDIR
EL PLAN
TERAPEUTICO
ESTADIAJE DE LOS
SARCOMAS
Sarcoma Alveolar
Angiosarcoma
Sarcoma Epitelioide
Condrosarcoma
Extraesquelètico
Osteosarcoma
Extraesquelètico
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Fibrohistiocitoma
Maligno
Mesenquimoma
Maligno
Schwannoma
Maligno
Rabdomiosarc.
Sarcoma Sinovial
Liposarcoma
Sarcomas
Inespecíficos
ESTADIAJE
• Histología
• TC toraco ‐ abdominal
• PET‐Scan:
FACTORES PRONOSTICOS A CONSIDERAR:
TAMAÑO, PROFUNDIDAD, GRADO , METASTASIS
Y MARCADORES TUMORALES (VIMENTINA, ki 67)
ESTADIAJE
• TNM
• TNM
I ‐ Tumor primario (T).
III – Metástasis (M1).
Tx ‐ El tumor primario no puede ser evaluado
T0 ‐ Sin evidencia de tumor primario
T1 ‐ Tumor ≤ 5 cm
T1a ‐ Tumor superficial
T1b ‐ Tumor profundo
T2 ‐ Tumor > 5 cm
T2a ‐ Tumor superficial
T2b ‐ Tumor profundo.
Mx ‐ Las M1 no pueden ser evaluadas.
M0 ‐ No M1 a distancia.
M1 ‐ Presentan M1 a distancia.
II ‐ Ganglios linfáticos (N).
V.‐ Relación con los compartimentos (A/B)
A: Intracompartimental
B: Extracompartimental
C: Afectación del eje neurovascular
Nx ‐ No son evaluables
N0 ‐ Los ganglios regionales no presentan M1.
N1 ‐ Los ganglios regionales presentan M1.
IV ‐ Grados de diferenciación celular (G).
Gx ‐ El grado de diferenciación no puede ser establecido.
G1 ‐ Bien diferenciado.
G2 ‐ Moderadamente diferenciado.
G3 ‐ Pobremente diferenciado o indiferenciado.
Tabla 1: The American Joint Committee on Cancer (AJCC) Sistema de estadificación de los sarcomas de partes blandas, 6ª edición
TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS
CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA
MULTIDISCIPLINAR
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CIRUGIA DE LOS SARCOMAS
RESECCION RADICAL
COMPARTIMENTAL (en salvamento de
extremidades. Recurrencia < 20 %)
RESECCION AMPLIA RADICAL
(margen entre 2 y 5 cm libres de tumor.
Bajo índice recurrencia 30 %. El más usado)
RESECCION MARGINAL (<2cm
margen. Alto índice recurrencia 6080 %)
RESECCION
INTRALESIONAL (puede
quedar tumor)
•Amputación y desarticulación
Similar SLE vs cirugía de salvamento
• Re-resección del lecho tumoral
• Si márgenes quirúrgicos están contaminados
FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA TECNICA QUIRURGICA
• VOLUMEN DEL TUMOR
1. MAYOR VOLUMEN > INDICE DE RECIDIVAS
2. MENOS POSIBILIDADES DE CIRUGIA RADICAL
FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA TECNICA QUIRURGICA
• LA CAPSULA DEL TUMOR
• RELACION CON LOS COMPARTIMENTOS
• CRECIMIENTO INFILTRANTE
PEOR PRONOSTICO !!
FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA TECNICA QUIRURGICA
• LA LOCALIZACION
1. HUECO POPLITEO
2. AFECTACION EJE NEUROVASCULAR PRINCIPAL
AMPUTACION
FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA TECNICA QUIRURGICA
• EL MODO DE CRECIMIENTO TUMORAL
1. LOCALIZADO
2. INFILTRATIVO
3. MULTICENTRICO
FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA TECNICA QUIRURGICA
• EL GRADO DE NECROSIS TUMORAL PREVIA A LA CIRUGIA
1.
2.
MAYOR ANAPLASIA=MAYOR NECROSIS
TUMOR FRIABLE=MAYOR CONTAMINACION CAMPO QUIRURGICO
MAYOR GRADO DE RECIDIVAS
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE
•
NEOADYUVANTE
1. Antes de cualquier tratamiento quirúrgico o de radioterapia con la finalidad de evaluar la efectividad in vivo del tratamiento. Son pocos los SPB quimio sensibles.
2. La quimioterapia neoadyuvante disminuye el volumen tumoral
pudiendo mejorar los resultados de la cirugía y de la radioterapia.
3 En algunas ocasiones la respuesta obtenida (necrosis) al llegar a la cirugía, es factor
pronóstico
•
ADYUVANTE
1.
Se administra generalmente después de un tratamiento principal como es la cirugía, para disminuir la incidencia de recidiva y/o diseminación a distancia y mejorar la SLE.
FUNDAMENTOS DE LA TECNICA QUIRURGICA
LOS SPB NO SIEMPRE TIENEN UNA VERDADERA CAPSULA, POR LO QUE SIEMPRE SE RESECARAN CON MARGENES AMPLIOS
CIRUGIA AMPLIA RADICAL
¾ RESECCION TUMORAL CON UN MINIMO DE 2 CM DE TEJIDO SANO EN TODOS LOS MARGENES Y QUE DEBE INCLUIR EL TRAYECTO DE LA BIOPSIA
OBJETIVO: MARGENES DE RESECCION LIBRES DE TUMOR!!!
FUNDAMENTOS DE LA TECNICA QUIRURGICA
•CIRUGIA COMPARTIMENTAL
RESECCION DEL COMPARTIMENTO MUSCULAR DONDE ASIENTA EL TUMOR , EN BLOQUE
1. Incluirá Margen de piel en contacto
2. Extirpación de los músculos en contacto
3. Preservación del eje neurovascular
TRATAMIENTO ELECTIVO CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE EXTREMIDADES
FUNDAMENTOS DE LA TECNICA QUIRURGICA
CIRUGIA EXTRACOMPARTIMENTAL
• EXTIRPAMOS MAS DE UN COMPARTIMENTO MUSCULAR.
COMPROMISO DINAMICO FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD SEVERO. SE PRIORIZAN LOS CRITERIOS ONCOLOGICOS SOBRE LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD
FUNDAMENTOS DE LA TECNICA QUIRURGICA
CIRUGIA DE AMPUTACION
1.
2.
3.
4.
GRAN CARGA TUMORAL
FRACTURAS PATOLOGICAS
RECURRENCIAS TUMORALES SARCOMAS ALTO GRADO
CONTAMINACION DELA ZONA POR BIOPSIA MAL REALIZADA O INSUFICIENTE CIRUGIA PREVIA
FUNDAMENTOS DE LA TECNICA QUIRURGICA
E III: T2b (>5 cm) N0 M1
MUJER 85 AÑOS
ABSTENCION QUIRURGICA
•
RADIOTERAPIA
•Cuando:
• Pre, Intra, Post‐quirúrgica
• Paliativa ?
• Tipo:
• Braquiterapia intersticial
• Radioterapia externa
SARCOMAS RECIDIVADOS
• Factores que influyen en la recidiva tumoral:
–
–
–
–
Volumen tumoral
Potencial angioinvasor
Tipo histológico y grado de diferenciación celular
Grado de infiltración: circunscrito, Infiltrativos o multicèntricos
• Elevada recurrencia local: – 90‐100%: escisión intralesional o marginal !!!!
– 30%: resección amplia radical.
– 8‐20%: Cirugía Compartimental + QT/RT
SEGUIMIENTO POSTCIRUGIA
SEGUIMIENTO:
• Seguimiento:
– Estadio I: cada 6‐12 meses
– Estadios II , III y IV:
• Cada 3‐6 meses los 2‐3
primeros años.
• Posteriormente anual hasta los 6 años
• Examen regional en la zona tumoral operada
y a los ganglios linfáticos tributarios
• Examen ganglios linfáticos extra‐regionales
• Detección visceromegalias
• Detectar síndrome constitucional (astenia,
febrícula, anemia)
• Radiología: Rx AP tórax ,TC toraco‐abdominal,
RM zona quirúrgica, PET‐ Scan
CONCLUSIONES
• Los SPB pertenecen a uno de los grupos oncológicos mas difíciles
de tratar, todo y que representan solo un 0,5 – 1% de todas las
neoplasias malignas.
• La resección quirúrgica con márgenes libres de tumor es el “gold ‐
estándar”.
• Salvamento de la extremidad y preservación de la función.
• El tamaño , grado histológico y la profundidad son factores
pronósticos y tendrán un papel fundamental en el desarrollo de
M1.
• Centros especializados y tratamiento multidisciplinar.