Organismo o Empresa propietaria de la obra Tipo de elemento a

INTENDENCIA DE CANELONES
DIRECCION GENERAL DE OBRAS
Unidad Ejecutora :
Organismo o Empresa propietaria de la obra
UTE
OSE
Gas
ANTEL
Otro:
TV Cable
Especificar
Empresa contratista que ejecuta la obra
Tipo de elemento a colocar
CAÑO
Material
Sección
CABLE
Voltaje
Pares
Otro:
Especificar
Lugar de la canalización
ACERA
Otro:
CUNETA
CALLE
CAMINO
PREDIO
Especificar
Distancia a línea de propiedad
(m)
Ancho de la canalización
(m)
Profund. mínima
(m)
Tipo de pavimento existente
HORMIGON
Inicio estimado de la Obra
ASFALTO
Finalización estimado de la Obra
TOSCA
Inicio real de la Obra (*)
TIERRA
Finalización real de la Obra (*)
BALDOSA
(*)
CESPED
Otro:
NO LLENAR. A COMPLETAR POR LA UNIDAD EJECUTORA
Especificar
Datos del Organismo o Empresa propietaria de la obra
Responsable técnico
Nombre:
Dirección:
Tel/Fax:
e-mail:
Responsable económico para comunicación de pago de canon
Nombre:
Dirección:
Tel/Fax:
e-mail:
Datos de la Empresa contratista que realiza la obra
Dirección:
Tel/Fax:
e-mail:
Responsable técnico
Nombre:
Tel/Fax:
e-mail:
Firma Técnico responsable
Aclaración de firma