Pruebas diagnósticas útiles en el estudio del paciente con

TEMA MONOGRÁFICO
DIARREA CRÓNICA
Pruebas diagnósticas útiles en el estudio
del paciente con diarrea crónica
M.P. Pérez Unanua, M.I. García Lázaro y J.C. Roiz Fernández
Centro de Salud Ciudad de los Periodistas I. Madrid.
P
ara establecer la etiología de una diarrea crónica suele ser necesario realizar varias pruebas de entre las múltiples disponibles, seleccionadas de acuerdo con la sospecha diagnóstica establecida gracias a una historia clínica detallada y a una exploración física rigurosa (véase “Aproximación diagnóstica del adulto con
diarrea crónica” en esta monografía). Aisladamente, ninguna prueba es suficientemente sensible como para excluir la organicidad
del proceso1-4.
Es importante recordar siempre que: a) los cambios introducidos por el paciente para controlar su diarrea pueden modificar el
resultado de algunas pruebas (p. ej., la reducción de la ingestión de
grasa disminuye el grado de esteatorrea) y que cualquier diarrea
crónica puede provocar esteatorrea secundaria de hasta 14 g/día, y
b) los estudios baritados limitan la utilidad de otras pruebas, como
el peso de las heces, el examen microscópico para huevos y parásitos, los cultivos bacterianos, la tinción de Sudán y sigmoidoscopia
que, de no realizarse antes, deben demorarse hasta 4 semanas.
PRUEBAS EN SANGRE
Exámenes básicos
En todos los pacientes debemos practicar una analítica con hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG) y bioquímica
completa (incluidos calcemia, proteinograma, protrombina e iones) para evaluar su estado general, la repercusión del proceso en
el equilibrio hidroelectrolítico y la posible presencia de malabsorción o déficit nutricionales específicos.
Estudios hormonales
Según la sospecha diagnóstica puede ser útil el estudio tiroideo.
Los tumores neuroendocrinos secretores de hormonas peptídicas
son procesos muy raros que provocan cuadros de diarrea secretora, en general, graves. En caso de sospecha clínica fundada, determinaremos específicamente la hormona supuestamente implicada
(VIP en caso de diarreas secretoras muy graves, con volúmenes superiores a 1 l/día e hipopotasemia y tras descartar causas orgánicas,
laxantes o diuréticos; calcitonina ante la sospecha de carcinoma
medular de tiroides; gastrina ante la sospecha de enfermedad de
Zollinger-Ellison; glucagón ante la sospecha de glucagonoma).
Pruebas serológicas
Se realizan sólo ante sospecha diagnóstica específica. Varios anticuerpos son útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad celíaca. La IgA antigliadina es más específica pero menos
sensible para el diagnóstico (un 67-100% y un 69-100%, respectivamente) que la fracción IgG (especificidad: 47-70%; sensibilidad:
89-100%) y también predice mejor la ingestión reciente de gliadina (los valores de IgA disminuyen tras 1-3 meses de dieta y llegan
a desaparecer a los 6-12 meses, mientras que los de IgG tardan
más en disminuir y nunca desaparecen por completo)4. Los anticuerpos antiendomisio son los más específicos para diagnóstico de
celiaquía (casi un 100%). Su sensibilidad llega hasta un 74-100%,
pero puede descender en los casos menos graves5.
En pacientes seleccionados puede ser útil la titulación de anticuerpos frente al VIH o frente a Entomoeba histolytica.
PRUEBAS EN HECES
Siempre se debe incluir el examen macroscópico de las mismas.
Examen de una muestra de heces
Proporciona información muy valiosa cara al diagnóstico. En todos
los casos descartaremos la presencia de productos patológicos
(sangre, moco y leucocitos), grasa y microorganismos. En casos seleccionados, puede ser útil cuantificar el pH, la osmolalidad, los
minerales y alfa1-antitripsina, y detectar la presencia de laxantes,
con la misma utilidad que cuando usamos recogida completa de
heces durante 72 h (véase más adelante).
Sangre oculta en heces
De las pruebas disponibles para ello unas se basan en la peroxidación del guayaco (Hemocult II, Hemocult SENSA), otras detectan
hemoderivados porfirínicos (HemoQuant) y otras utilizan anticuerpos para detectar hemoglobina humana (Hemeselect, única
sin falsos positivos con la carne roja). Ninguna se modifica por la
ingestión oral de hierro. Su positividad indica lesión mucosa intestinal, que debe identificarse mediante técnicas de imagen y biopsia. No se dispone de estudios adecuados que hayan evaluado la
sensibilidad y especificidad de estas pruebas para detectar enfermedad orgánica en pacientes con diarrea crónica6.
Leucocitos en heces
Su presencia indica inflamación mucosa (enfermedad inflamatoria
intestinal, colitis por invasión bacteriana o por amebas). La prueba
clásica es la tinción de Wright o azul de metileno, pero sus resultados cualitativos varían ampliamente con la pericia del examinador
y no se conoce el valor predictivo de los resultados débiles positivos. Un test rápido de aglutinación con látex para detectar lactoferrina de neutrófilos en heces ha sido altamente sensible y específico para detectar inflamación en las diarreas infecciosas y en la colitis seudomembranosa7.
Grasa en heces
La tinción con Sudán III y el estudio microscópico cualitativo
identifica los triglicéridos y ácidos grasos presentes en las heces. Su
utilidad depende de la pericia del analista pero, realizada adecua-
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damente, guarda buena correlación con la determinación cuantitativa de grasa fecal, según método de Van de Kamer (sensibilidad
para detectar esteatorrea del 90% con excreción grasa fecal de más
de 10 g/día) por lo que resulta muy útil como prueba de cribado8.
El esteatocrito es un test semicuantitativo más reciente que, en niños, guarda buena correlación con el test de Van de Kamer9.
Coprocultivo
Aunque las infecciones bacterianas no suelen causar diarrea crónica en adultos inmunocompetentes (Campylobacter y Salmonella a
veces provocan diarrea persistente), se recomienda realizar un coprocultivo en algún momento del estudio. Varios coprocultivos son
mandatorios en la evaluación inicial de los pacientes inmunocomprometidos. La sospecha de Aeromonas o Pleisiomonas debe especificarse (consumo de agua no tratada, baños en estanques o arroyos) pues su cultivo requiere medios especiales.
Las levaduras y los hongos, sobre todo Candida albicans, pueden causar diarrea crónica en pacientes inmunocomprometidos y
en inmunocompetentes tras tratamientos antibióticos de amplio
espectro.
Las infecciones por Giardia deben descartarse siempre en
nuestro medio. El clásico examen citológico sobre 3 muestras de
heces es poco sensible (60-85%) y, aunque en algunos centros se
puede detectar la presencia de sus antígenos en heces (sensibilidad
del 92% y especificidad del 98%), en ocasiones sólo se llega al
diagnóstico tras cultivo de aspirado duodenal o biopsia de mucosa
intestinal10. Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren
técnicas de cultivo especiales, son causa frecuente de diarrea crónica en caso de infección por el VIH y otras inmunodeficiencias, y
rara en adultos inmunocompetentes.
Examen cuantitativo de heces completas
La recogida de todas las heces emitidas durante 48-72 h es útil para confirmar o establecer el mecanismo fisiopatológico y para decidir la mejor estrategia diagnóstica. Estas pruebas no son necesarias
en todos los casos pero pueden ser de utilidad cuando la historia y
los exámenes iniciales no nos hayan permitido establecer una hipótesis diagnóstica. Un análisis completo de heces incluye la determinación del peso, contenido en grasa, osmolalidad, concentración
de electrólitos, cálculo de la brecha osmolar, pH, quimotripsina,
elastasa y cribado de laxantes. La recogida de heces puede hacerse
en el domicilio del paciente usando un recipiente adecuado, sin
mezclarlas con orina y guardándolas refrigeradas. Durante los días
previos, y mientras dure la recogida de heces, el paciente debe seguir una dieta que aporte suficiente grasa (60-100 g/día en adultos,
40-60 g/día en niños), evitar todos los fármacos no esenciales, especialmente los antidiarreicos, y no realizar simultáneamente otras
pruebas diagnósticas que modifiquen la dieta o puedan artefactar
los resultados (p. ej., estudios baritados).
Medida del peso de las heces
Ayuda a localizar la región del intestino probablemente responsable de la diarrea y orienta hacia la naturaleza del proceso. Así, el
síndrome del intestino irritable rara vez provoca deposiciones de
más de 500 g/día; un peso de más de 1.000 g/día va en contra de
un síndrome de cólera pancreático y de menos de 200 g/día sugiere un problema de incontinencia fecal más que diarrea. Cuando el volumen de la diarrea es extraordinariamente elevado o
cuando la diarrea tiene características mixtas (malabsorción y secretora), es útil determinar su comportamiento durante 48 h de
ayuno: si la diarrea cesa, estaremos ante un proceso dependiente
de la ingesta (diarrea osmótica por sustrato no absorbible, maldigestión de grasas o abuso de laxantes, o diarrea secretora por ma-
labsorción de sales biliares). Si la diarrea persiste durante el ayuno nos encontraremos ante una diarrea secretora (salvo la ya
mencionada).
Osmolalidad
Su medida resulta útil en pacientes con diarrea crónica inexplicada
y debe aproximarse a la del plasma (290 mOsm/kg). Cifras menores aparecen por contaminación con agua u orina diluida o en presencia de fístulas gastrocólicas o enterovesicales. Osmolalidades
muy altas pueden deberse al consumo de hidratos de carbono por
las bacterias fecales durante el almacenamiento de las heces, malabsorción de hidratos de carbono o ingestión de fibra dietética, y
contaminación de las heces con orina concentrada.
Cálculo de la brecha (gap) osmolar
Permite distinguir las diarreas secretoras de las osmóticas. En éstas, la presencia en heces de solutos no absorbibles y con capacidad osmolar justifica la presencia de una brecha o diferencia entre
la osmolalidad medida (y que se considera similar a la del plasma =
290 mOsm/kg) y la calculada según la concentración de electrólitos
en heces responsables normalmente de ella ( 2 × ( [Na+] + [K+] ).
Diferencias superiores a 125 mOsm/kg indican diarrea osmótica e
inferiores a 50 mOsm/kg, diarrea secretora pura. Cifras intermedias son propias de diarreas de mecanismo mixto11.
pH
Un pH ácido, inferior a 5,3 es característico de malabsorción aislada de hidratos de carbono, mientras que el pH superior a 5,6 impide que ésta sea la única causa de la diarrea. En los cuadros de malabsorción generalizada, el pH fecal suele ser más alto (> 6-7,5).
En los niños con lactancia materna el pH fecal normal es de 4,6-6
y en el caso de lactancia artificial de 5,5-8.
Grasa en heces (Van de Kamer)
Mide el contenido fecal de ácidos grasos tras hidrólisis de los lípidos fecales. En adultos, cifras de grasa fecal superiores a 6 g/día
son diagnósticas de esteatorrea, pero valores de entre 7 y 14 g/día
son poco específicos y pueden aparecer en sujetos con diarrea,
aunque los mecanismos de digestión y absorción de grasas permanezcan intactos12. Valores de más de 2,5 g/día son patológicos en
lactantes y de más de 3,5 g/día lo son en niños mayores. En caso de
ingesta reducida de grasa o vómitos, se considera normal una excreción inferior al 9% de la grasa ingerida.
La concentración fecal de grasa (gramos de grasa excretada por
cada 100 gramos de heces) nos indica bastante específicamente
(80-92%, según estudios) la localización de la esteatorrea: excreciones de menos del 9,5% suelen deberse a problemas malabsortivos
de la mucosa intestinal, mientras que las superiores son más frecuentes en caso de maldigestión por problemas biliares o pancreáticos13.
Laxantes
El diagnóstico de diarrea facticia por uso subrepticio de laxantes
requiere un alto índice de sospecha y los análisis disponibles deberían realizarse de forma temprana al estudiar una diarrea de origen
desconocido. El frecuente consumo intermitente justifica la repetición de los mismos. Esta práctica es más frecuente en pacientes
con problemas psiquiátricos, rentistas y simuladores. Podemos
identificar la presencia de fenolftaleína (heces y orina), ipecacuana
(emetina en heces), bisacodilo (heces) y antraquinona (orina)14. La
presencia de brecha osmolar puede deberse al consumo de laxantes magnesiados y se confirma por la elevada concentración de este ion en heces15.
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Alfa1-antitripsina
Debemos sospechar enteropatía pierdeproteínas en los casos de
diarrea crónica con hipoalbuminemia, en ausencia de síndrome
nefrótico o disfunción hepática. Se confirma mediante el aclaramiento de alfa1-antitripsina, según su concentración en plasma y
heces16.
Se HCAT, y del 14C glicocolato), y c) midiendo la concentración
sérica de productos intermedios en la síntesis de ácidos biliares19.
La complejidad de estos tests unida a la falta de amplia disponibilidad y adecuada estandarización justifica que muchos clínicos prefieran el ensayo con colestiramina como prueba de diagnóstico indirecto, aunque el significado del resultado puede ser incierto (véase “Tratamiento” en esta monografía).
EXAMEN DE ORINA
Evaluación del páncreas exocrino20
Además de permitir evaluar la función renal, se puede determinar
la presencia de laxantes (fenolftaleína, antraquinonas), serotonina
(síndrome carcinoide), catecolaminas y ácido vanilmandélico (feocromocitoma) e histamina (mastocitosis sistémica y carcinoides extraintestinales).
PRUEBAS FUNCIONALES
Sospecha de maldigestión por déficit de disacaridasas (lactasa
y fructasa)
La deficiencia de estas disacaridasas provoca maldigestión de lactosa y fructosa en intestino delgado y permite su fermentación por
las bacterias colónicas, con el consiguiente aumento en la producción y excreción de hidrógeno en el aire espirado. Se administran
en ayunas 50 g de lactosa y se toman muestras del aire exhalado
cada 30 min durante las siguientes 4 h (la administración de dosis
más pequeñas, 12,5-25 g, aumenta la especificidad de la prueba,
pero reduce su sensibilidad). Incrementos superiores a 20 partes
por millón se consideran patológicos17. Hasta un 10% de individuos no poseen flora colónica capaz de producir hidrógeno (falso
negativo). El sobrecrecimiento bacteriano, por contra, favorece los
falsos positivos18. Esta prueba resulta útil para el estudio de pacientes con diarrea crónica, flatulencia o dolor abdominal.
Evaluación de la absorción por la mucosa intestinal. Test
de la D-xilosa
Clásicamente utilizado en caso de esteatorrea para valorar su dependencia de malabsorción mucosa (frente a maldigestión biliar o
pancreática). Se considera normal si tras ingerir 25 g de D-xilosa
recuperamos suficiente cantidad del monosacárido en orina (> 5 g
en 5 h) o en plasma (> 20 mg/dl en adultos). Aunque algunos clínicos lo siguen utilizando para diagnóstico o para seguimiento y control del tratamiento (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal),
la amplia disponibilidad y mayor rentabilidad de las biopsias endoscópicas de mucosa intestinal van desplazando esta prueba.
Evaluación del íleon distal. Test de Schilling II
La función del íleon se determina midiendo la excreción urinaria
(24 h) de vitamina B12 marcada, administrada por vía oral junto con
factor intrínseco y que se absorbe en este segmento intestinal. La
complejidad de la prueba, los posibles falsos positivos (p. ej., sobrecrecimiento bacteriano, con normalización de resultados tras
antibiótico de amplio espectro, insuficiencia pancreática exocrina)
y la disponibilidad de técnicas de imagen que permiten una mejor
evaluación del íleon (tránsito de intestino delgado, enema opaco,
colonoscopia) han ido desplazando esta prueba.
Evaluación de malabsorción de ácidos biliares
Puede realizarse: a) cuantificando la excreción de ácidos biliares
endógenos en heces recogidas durante 48-72 horas; b) cuantificando el recambio en el circuito enterohepático, de ácidos biliares
exógenos marcados (pruebas del ácido selenahemotaurocólico,
75
Se dispone de varias pruebas: a) la prueba considerada “patrón
oro” es la medida de bicarbonato y enzimas pancreáticos en líquido duodenal distal obtenido por aspirado tras estímulo con secretina y/o colescistocinina por vía intravenosa, pero no suele usarse dada su complejidad e incomodidad; b) la más simple, segura y ampliamente utilizada es la medida de la quimotripsina en heces
(sensibilidad del 80%; especificidad del 90%); c) mejores resultados parecen obtenerse midiendo la concentración de elastasa en
heces (ELISA); d) menos específica es la determinación de 14CO2
en aire espirado tras hidrólisis, gracias a la lipasa pancreática, de
14
C-trioleina administrada por vía oral, y e) cuando el diagnóstico
resulta obvio por la historia clínica, puede utilizarse un ensayo terapéutico con lipasa pancreática para confirmarlo (veáse “Tratamiento” en esta monografía).
Evaluación de sobrecrecimiento bacteriano en intestino
delgado17
La importancia real de este problema como causa de diarrea crónica es desconocida, pero se acepta que desempeña un papel
cuando coexisten alteraciones de la motilidad. La prueba considerada “patrón oro” para su diagnóstico es el cultivo en aspirado yeyunal > 106 microorganismos/ml, sobre todo si se obtiene respuesta clínica positiva tras tratamiento antibiótico, aunque los métodos
de recogida no están bien estandarizados; la prueba es molesta y
cultivos superiores pueden obtenerse sin que coexista diarrea crónica, por lo que se han propuesto pruebas no invasivas basadas en
la medida en aire espirado de productos derivados del excesivo
metabolismo bacteriano tras la ingestión de diferentes sustancias
(hidrógeno tras ingestión de glucosa o lactulosa, 14CO2 tras ingestión de 14C-glicocolato o 14C-xilosa). También puede usarse como
marcador de sobrecrecimiento bacteriano la normalización del test
de Schilling tras antibióticos orales (Schilling III, véase el apartado
previo: “Evaluación de íleon distal”). La dificultad de todas estas
pruebas puede justificar, ante sospecha clínica fundamentada, los
ensayos terapéuticos con antibióticos de amplio espectro (véase
“Tratamiento” en esta monografía).
Evaluación de la alergia a alimentos
Los antígenos alimentarios pueden causar diarrea crónica en algunos pacientes, pero su documentación ha sido difícil. La detección
de anticuerpos específicos en heces o secreciones de intestino delgado necesita validación en grandes grupos. Las pruebas cutáneas
y plasmáticas no han resultado útiles.
PRUEBAS DE IMAGEN
Sigmoidoscopia y colonoscopia
La visualización de la mucosa del colon y recto en pacientes con
diarrea crónica resulta de gran ayuda. El sigmoidoscopio flexible,
de más fácil manejo y preparación, menor riesgo y menor coste
que la colonoscopia, permite explorar hasta 60 cm y la toma de
biopsias de colon descendente, sigma y recto (cuatro biopsias cada
tramo de 10-20 cm) proporcionando el diagnóstico en la mayoría
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a
b
c
d
Figura 1 a-d a) Enfermedad de Crohn, fístula; b) enfermedad de Crohn, “signo de la cuerda”; c) cáncer de colon, estenosis en “servilletero” y d) diverticulosis colónica.
de los pacientes con padecimientos colónicos, por lo que es el procedimiento inicial de elección. Si la historia o el resultado de otras
pruebas nos obligan a explorar todo el colon y el íleon distal (p. ej.,
sospecha clínica de enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis,
historia familiar de cáncer de colon o sangre oculta en heces positiva) o si los resultados de las biopsias de colon distal son equívocos,
realizaremos colonoscopia21.
ra el estudio de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por detectar mejor algunas de sus complicaciones, como estenosis y fístulas (fig. 1). Es también muy útil para conocer la anatomía intestinal tras resección quirúrgica, en el caso del síndrome de
intestino corto, asa ciega y diverticulosis. Es importante recordar
que el bario limita la utilidad de otras pruebas importantes para el
estudio de una diarrea crónica.
Endoscopia alta
Ecografía abdominal, tomografía axial computarizada
y colangiopancreatografía retrógrada
Es el método utilizado para tomar biopsias de intestino delgado
(duodeno y yeyuno proximal), útil para establecer la causa de los
síndromes de malabsorción que sospechemos causados por alteración en las vellosidades intestinales22. El procedimiento permite
también la aspiración del líquido intraluminal para cultivo bacteriano y examen de parásitos. La presencia de esteatorrea o de sangre oculta en heces positiva aumenta las probabilidades de que esta prueba resulte diagnóstica.
Radiografía simple de abdomen
La presencia de calcificaciones en el área pancreática es altamente
indicativa de pancreatitis crónica. Puede ser útil en algunos pacientes con malabsorción y para el diagnóstico de algunas complicaciones en caso de enfermedad inflamatoria intestinal.
Tránsito intestinal con bario y enema opaco
Permiten detectar anomalías estructurales del intestino delgado
que, en su mayoría, incluyendo el íleon terminal, resultan inaccesibles a la endoscopia y/o colonoscopia, a los que complementan pa-
Resultan de utilidad ante la sospecha de enfermedad biliar o pancreática. La tomografía axial computarizada (TAC) también es útil
para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones crónicas, como tuberculosis, linfoma intestinal, carcinoide y
otros tumores neuroendocrinos.
Angiografía mesentérica
Se utiliza en el diagnóstico de isquemia intestinal que constituye
una causa rara de diarrea crónica.
ENSAYOS TERAPÉUTICOS
Véase el apartado “Tratamiento empírico”, en el artículo “Tratamiento” en esta monografía. Bibliografía
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