Varón de 48 años con dolor en zona escapular y axilar derechas 48

CASO
CLÍNICO
Varón de 48 años con dolor en zona escapular
y axilar derechas
48 year old man with right scapular
and axilar gain
Servicio de Medicina Interna
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
2
Servicio de Radiodiagnóstico
Corbatón Anchuelo A.
Llamas Cascón E.
García Méndez P.
Delgado Lacosta A.
Barez Hernández F.1
Bartolomé Villar A.2
de la Gala Sánchez F.
RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta el caso de un varón de 48 años con dolor
en zona escapular y paravertebral derechas sin pérdida de
fuerza ni sensibilidad de la extremidad del mismo lado. Estos síntomas que habitualmente son inespecíficos y benignos así como extraordinariamente frecuentes en el ámbito
laboral, resultaron, sin embargo, junto con la exploración
física premonitorios de patología grave, sospechada por la
duración en el tiempo y hábito tabáquico, indicándose exploraciones adicionales. El síndrome de ansiedad que sufría el individuo, favorecido por la situación laboral, podría
haber demorado aún más el diagnóstico.
We present the case of a 48 year old man with right scapular and dorsal pain and normal strengh and sensibility in
the upper right extremity. These symptoms are very frecuent and inespecific, although can be the consequence of
a serious disease. Persistence of the pain, specially in a
smoker, and the absence of a previous thraumatism should
be enought to indicate further explorations, even in absence of abnormalities in a careful physical examination.
Anxiety and job problems, as suffered this subject, should
not delay the diagnosis.
Palabras clave: dolor escapular y paravertebral. Malignidad. Diagnóstico.
Key words: dorsal and scapular pain. Malignancy. Diagnosis.
Corbatón Anchuelo A., Llamas Cascón E., García Méndez P.,
Delgado Lacosta A., Barez Hernández F., Bartolomé Villar
A., de la Gala Sánchez F.
Varón de 48 años con dolor en zona escapular
y axilar derechas
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 66-69
Corbatón Anchuelo A., Llamas Cascón E., García Méndez P.,
Delgado Lacosta A., Barez Hernández F., Bartolomé Villar
A., de la Gala Sánchez F.
48 year old man with right scapular
and axilar gain
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 66-69
Correspondencia:
Dr. Arturo Corbatón Anchuelo
Camino Pocito San Roque, 13, 2.º B
28231 Las Rozas - Madrid
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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1): 66-69
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Varón de 48 años con dolor
CASO CLÍNICO
Varón de 48 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 1 paquete
diario desde los 18 años de edad. Bebedor leve
de fin de semana (30-40 gramos de alcohol/ sábados y domingos). Sin otros antecedentes
personales ni familiares de interés excepto padres hipertensos.
Acude por dorsalgia de un mes de evolución,
consistente en dolor en zona paravertebral y escapular derechas con irradiación a axila del
mismo lado, que no se incrementa con la palpación ni con los movimientos, sí al agacharse
y en decúbito supino. Hasta el día de su primera visita, en tratamiento con dexketoprofeno cada 8 horas, metamizol magnésico cada 6 horas
y tetrazepan al acostarse. Refiere estado de ansiedad desde cuatro meses antes que achaca a
su situación laboral y que se ha incrementado a
raíz de la dorsalgia. No mareo. No disnea. Apetito normal sin pérdida de peso ni alteración del
ritmo intestinal ni de la diuresis. No otra sintomatología ni por órganos ni por aparatos.
Aporta RMN cervical: no se aprecian alteraciones en la alineación, morfología y señal de
cuerpos vertebrales y arcos posteriores. Canal
raquídeo de tamaño y morfología normal con
médula centrada que no muestra cambios de señal en su interior. El estudio axial se ha realizado desde discos intervertebrales C2-C3 a C7D1, no apreciándose patología discal ni
compromiso radicular en ninguno de los niveles. Únicamente señalar mínima tendencia protrusiva del disco C5-C6 y aumento de tamaño
del tiroides a expensas del lóbulo derecho con
una formación de dudoso contenido líquido.
Remitido a medicina interna, en la exploración física destaca: presión arterial: 152/86 mm
Hg. Frecuencia cardíaca 80 l.p.m. Afebril. Bien
hidratado y perfundido. Normocoloreado. C y
C: no adenopatías. Pulso venoso yugular normal. Pulsos carotídeos rítmicos y simétricos (sin
soplos). Orofaringe normal. Tórax: dolor a la
presión en un área levemente abultada de 3 x 4
cm. en zona dorsal media alta derecha. Axilas
libres. Auscultación cardiopulmonar: sin anomalías. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos normales. Extremidades inferiores
sin edemas. Exploración neurológica: funciones
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corticales normales. Pupilas discretamente mióticas y reactivas. Pares craneales normales. Fuerza y
sensibilidad termoalgésica normales. Reflejos osteotendinosos ++/++++. Coordinación: no dismetría. No temblor en reposo. Temblor fino postural
simétrico.
Se practicaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma: normal. Bioquímica:
ferritina 320.3 resto normal. Proteínas: PCR 10,2
IgM 339, albúmina, IgA e IgG normales. Hormonas tiroideas normales. Orina: sedimento
con 2 a 5 hematíes/campo, bioquímica normal.
Radiografía de tórax posteroanterior (figura 1) y
lateral: aumento de densidad en zona apical
pulmonar derecha con erosión de arcos costales. (RMN) dorsal (figura 2: A,B y C): se aprecia
una masa dorsal a nivel de la 4ª y 5ª vértebras
con extensión a la musculatura posterior y destrucción de los arcos costales derechos, apófisis
transversas, parte de los cuerpos vertebrales y
arcos posteriores de estas dos vértebras. El núcleo de la masa ocupa el vértice pulmonar derecho e infiltra la pleura parietal posterior y el
A
B
Fig. 1.
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A. Corbatón Anchuelo, E. Llamas Cascón, P. García Méndez, et al.
espacio intercostal y destruye los arcos costales
en estos dos niveles, presentando realce tras la
administración de contraste paramagnético de
forma irregular y afecta a las raíces nerviosas derechas en estos dos interespacios sin clara invasión del canal raquídeo. Existe algún nódulo
pulmonar a nivel del lóbulo superior derecho.
No se aprecian nódulos linfáticos de tamaño
anómalo en mediastino o cadenas axilares, observándose además masa en el lóbulo tiroideo
derecho.
Diagnóstico: tumor de Pancoast.
COMENTARIO
A
B
C
Fig. 2.
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Un dolor persistente en hombro y cuello
puede ser el primer síntoma de una patología
grave. La sospecha, especialmente ante signos y
síntomas de radiculopatía, obliga a un estudio
rápido y exhaustivo.
El primero en describir este síndrome clínico
fue Pancoast, que describió como «tumor del sulco superior» (1). Sin embargo, actualmente se
acepta la denominación de tumor de Pancoast como una ocupación del vértice pulmonar más un
síntoma, que con mayor frecuencia es el dolor (2).
El dolor que producen estos tumores puede abarcar distintas áreas, las más frecuentes hombro,
cuello, escápula y brazo. Con frecuencia afectan
de forma precoz estructuras vitales como arteria y
vena subclavias, plexo braquial y/o cuerpos vertebrales (3, 4). Las raíces C5, C6 y C7 son las más
frecuentemente comprometidas (5). El síndrome
de Pancoast tiene un origen neoplásico en un
95% de los casos, habiéndose descrito casos aislados por diversos patógenos, entre ellos Actinomyces, Criptococcus, Echinococcus, Pseudomonas, Staphylococcus y m. tuberculosis (2).
La radiografía de tórax suele ser suficiente
para el diagnóstico, como en nuestro caso, aunque sea necesario realizar posteriormente estudios complementarios para evaluar con exactitud la extensión del tumor. En este sentido la
RMN permite una mejor valoración del mediastino y de la afectación vascular que el TAC y la
visualización de la lesión en los tres planos del
espacio, nos define con mayor precisión la extensión o no al canal raquídeo (6). No se debe
menospreciar la validez de la radiografía anteroposterior de columna cervical para el diagPATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1): 66-69
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Varón de 48 años con dolor
nóstico. Así, en una serie de 10 sujetos, Villas et
al (7) encuentran signos radiológicos claros en 3
de los 10 sujetos, siendo el hallazgo más definitorio la ausencia de aire en apex pulmonar.
El dolor lumbar es la afección más frecuente
en el medio laboral; el dolor cervical también es
motivo frecuente de consulta. Por tanto, el médico de empresa y/o trabajo, debe permanecer
atento a estos síntomas, en especial en ausencia
de traumatismo directo o indirecto previo, para
evitar demoras en el diagnóstico.
3.
4.
5.
6.
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