enfermedades de transmision sexual

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ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
( Publicado en Revista Creces, Abril 2000 )
INTRODUCCION
Una enfermedad de transmisión sexual (E.T.S.) es aquella enfermedad infecciosa cuyo
mecanismo de contagio es la vía sexual. El agente causal tiene su reservorio en el ser humano
y generalmente no tiene vectores, tales como objetos, insectos, etc. Se produce
fundamentalmente por el contacto de piel y/o de mucosas de personas del mismo o de
distinto sexo. Todos los individuos son susceptibles de contraerla, la prostitución constituye un
grupo de riesgo alto, pero no el único y no existe inmunidad natural ni adquirida. Tiene un
fuerte impacto en lo social, en la salud, ya que éstas pueden afectar la capacidad
reproductiva, así como producir alteraciones congénitas en los recién nacidos. En los últimos
años las ETS han tenido un aumento muy importante en su frecuencia, dados los cambios en
las conductas sexuales y en el mejoramiento de los métodos anticonceptivos, los que en su
mayoría no protegen contra las ETS.
Con el advenimiento de la penicilina durante la Segunda Guerra Mundial, el temor hacia la
gonorrea y la sífilis prácticamente desapareció. Sin embargo las cifras de notificación de estas
enfermedades en Chile y a nivel mundial son inquietantes. El resumen que se presenta a
continuación comprende aquellas enfermedades más comunes, su organismo causante, sus
manifestaciones clínicas, las opciones para su tratamiento y pronóstico. Es importante
considerar que cuando se diagnostica una ETS es necesario buscar la presencia de otra
enfermedad del tipo, dada la fuerte asociación entre 2 o más de ellas en un 30% de los casos.
Resulta obvio decir que la manera más sencilla y quizás la más fácil de prevenir y erradicar las
ETS, es la castidad premarital seguida de la monogamia fiel.
SIFILIS
La sífilis es causada por la bacteria anaerobia del tipo espiroqueta llamada Treponema
pallidum, la cual es transmitida por vía sexual, transplacentaria o inoculatoria. El período de
incubación es de 3 semanas. El primer signo clínico en los hombres es una úlcera de ± 1-2 cm
en el pene o escroto, indolora, seguido de la inflamación de los ganglios inguinales. En la
mujer la úlcera normalmente se da en el cérvix o en la pared vaginal, por lo que puede pasar
inadvertida, aunque también presenta inflamación en los ganglios. La evolución de la sífilis
comprende una etapa temprana de sífilis 1° (chancro luético), y posteriormente la etapa de
sífilis 2° que dura hasta 2 años en que la espiroqueta entra al fluido sanguíneo y produce una
erupción maculopapular cutánea generalizada que puede ser contagiosa al contacto si se
ulceran las lesiones, adenopatías difusas, hepatitis y compromiso ocular.
En la etapa de sífilis 3° se ve años después que produce compromiso de piel, huesos y
articulaciones, corazón y sistema nervioso. El diagnóstico clínico se realiza según las distintas
etapas con exámenes directos (microscopía de campo oscuro en sífilis 1°), o serológicos tales
como el VDRL, RPR para la sospecha diagnóstica o de microhemaglutinación (MHA-TP o FTAABS, ELISA IgG) para su confirmación. Es muy importante el diagnóstico preciso de esta
enfermedad para evitar el contagio de la(s) pareja(s) sexual(es) y en el caso de la
embarazada la transmisión al feto con el riesgo de embriopatía que esto conlleva. El
tratamiento esencialmente es con penicilina benzatina 2,4 millones I.M. administrada en dos
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dosis con un intervalo de una semana entre cada una. En caso de sífilis de mayor tiempo de
evolución existen otros esquemas antibióticos, así como en el caso de alergia a la penicilina.
GONORREA
Es la infección por la bacteria diplococo G (-) Neisseria gonorrheae de la mucosa genital,
orofaríngea y/o rectal. Tiene un período de incubación de 2 a 8 días y se transmite por vía
sexual, en el momento del parto o con el uso de ropa con pus desecado, mala higiene o
hacinamiento. En el hombre el 90% de los casos se manifiesta por uretritis con secreción
purulenta en el pene y molestias al orinar. En el varón un 10% de las infecciones son
asintomáticos, a diferencia de las mujeres en quienes el 80% de los casos son asintomáticas y
un 20% presentan inflamación de cuello uterino con secreción vaginal amarillo-verdosa de mal
olor.
También se presenta como una infección orofaríngea por relaciones sexuales orogenitales, o
infección rectal por coito anal, conjuntivitis ocular por autoinoculación con dedos
contaminados o por infección del recién nacido al pasar por el canal de parto. La infección
puede pasar al torrente sanguíneo (0,1%) y diseminarse pudiendo producir artritis, meningitis
e inflamación del corazón o incluso la muerte. La infección por gonorrea puede producir
complicaciones tales como inflamación de la pelvis y abscesos tubáricos, lo cual se manifiesta
por fiebre, dolor en el abdomen inferior, secreción vaginal purulenta o signos de peritonitis
pélvica. Esto puede conducir a la larga a infertilidad. El diagnóstico de gonorrea se hace con el
cuadro clínico y con un cultivo positivo para diplococos G (-) intracelulares. El tratamiento de
la gonorrea se puede hacer con ciprofloxacino 500 mg por una sola vez o Tetraciclina 500
mg/6 horas por 7 días. La respuesta al tratamiento una vez diagnosticada la enfermedad es
generalmente satisfactoria.
CLAMIDIA TRACHOMATIS
Corresponde a una de las infecciones genitales más frecuentes, generalmente de evolución
asintomática, que puede progresar a segmentos superiores, causando pelviperitonitis,
infertilidad y embarazo extrauterino. En el hombre es causa de uretritis no-gonocócica,
prostatitis, epididimitis e infertilidad. Es de transmisión sexual y transplacentaria. En los casos
en que hay síntomas, éstos comienzan con la inflamación y dolor de los ganglios inguinales,
dolor en la pelvis, descarga vaginal, a veces fiebre, especialmente si existe infección tuboovárica extensa. La infección por clamidias, ya sea sintomática o asintomática, puede conducir
a la oclusión de las trompas, formación de adherencias y consecuentemente a infertilidad en
mayor proporción que otras ETS. La Clamidia thracomatis se clasifica como bacteria, ya que
posee RNA y DNA, pero tiene cierta semejanza con los virus, dado que es un parásito
intracelular obligatorio y carece de producción de energía en forma independiente. El ciclo de
multiplicación es de 48 horas. Se reconocen 15 serotipos, que se dividen en tres grupos que
causan el linfogranuloma venéreo, tracoma o ceguera endémica y lesiones oculogenitales
sexualmente transmitidas respectivamente. El germen es normalmente sensible a tetraciclina,
doxiciclina y eritromicina.
Sin tratamiento la enfermedad puede extenderse a las estructuras que están alrededor en la
zona pélvica, como el recto, causando ulceraciones y cicatrices. Dada su evolución larvada
puede no producir síntomas hasta que años después se asuma que un examen positivo de
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anticuerpos de clamidia termine indicando la presunta causa de la alteración tubaria. En el
caso de los hombres presentan ardor al orinar y experimentan secreción purulenta o
transparente por el pene. Su enfermedad, si no es tratada, también puede extenderse a los
tejidos pélvicos adyacentes y causar ulceraciones rectales, abultamientos perineales, etc.
Probablemente esta enfermedad es más común que la gonorrea, aunque se asocia en un alto
porcentaje a ésta. Factores de riesgo de contagio son la edad, el nivel socioeconómico, el
número de parejas sexuales y el uso de anticonceptivos orales. Una infección activa en la
madre puede infectar al niño cuando atraviesa la vagina durante el alumbramiento en un 6070%, lo que puede ser causa de conjuntivitis por Clamidia en las dos primeras semanas de
vida o de neumonía en los primeros meses de vida. El diagnóstico se hace por métodos como
inmunofluorescencia directa para la detección de antígenos de C. Thrachomatis o test de
ELISA. También se pueden realizar cultivos o detección de anticuerpos circulantes pero tienen
menor uso. El tratamiento se realiza con Tetraciclina 500 mg c/6 horas por 7-10 días, o
Doxiciclina (100 mg/día) por 30 días debido a que este microorganismo tiene un período de
vida intracelular y otro extracelular. En la embarazada o en el RN la eritromicina es de gran
utilidad. El tratamiento debe hacerse a la paciente como a todos sus contactos.
HERPES SIMPLEX TIPO II
Es una enfermedad causada por el virus de tipo ADN (HVS-2). El período de incubación es de
2-15 días. La vía de transmisión es por contacto físico, sexual o transplacentario con lesiones
activas. En la mujer se presenta como una infección genital muy dolorosa con vesículas que se
ulceran en labios vaginales, vagina y cérvix al cabo de 3-4 días. En el hombre las lesiones se
ubican en el glande, prepucio y escroto. En ambos se produce una inflamación en los ganglios
linfáticos regionales y en general el cuadro dura entre 4 a 12 días. La infección del HSV-2
permanece local, cede en forma espontánea o con tratamiento, pero recidiva con alta
frecuencia. Existe un alto riesgo para el recién nacido si la enfermedad está activa en el
momento del parto lo que puede causar una encefalitis severa y mortal. A las embarazadas
que tienen un cultivo positivo del virus dos semanas antes del alumbramiento se les práctica
una cesárea para prevenir la exposición del niño al virus. El tratamiento con anéstesicos
locales alivia el dolor y los antiretrovirales, como aciclovir, valaciclovir acortan la duración del
cuadro y reduce el número de recidivas. En caso de herpes recurrente a veces es necesario
dejar tramiento profiláctico a permanencia de manera de disminuir la frecuencia de recidivas.
INFECCION POR VIRUS PAPILOMA HUMANO
El virus papiloma humano (HPV) puede dar origen a verrugas, que son infecciones de la piel o
de las mucosas, y/o a cáncer del cuello uterino. El HPV presenta cerca de 76 genotipos
diferentes. Son bastante frecuentes, encontrándose entre un 2-4% en la población. Se
transmite por contacto físico o sexual, en general la infección es asintomática y puede
permanecer en forma latente por años. Es difícil de erradicar y el tratamiento pretende
controlar principalmente las manifestaciones clínicas. El tipo de lesión y su evolución posterior
benigna/maligna depende del tipo de virus infectante, siendo los serotipos 6,11,16,18,31,33 y
35 los más frecuentemente asociados a infecciones genitales. Con relación al tipo de virus, los
HPV se clasifican en alto o bajo riesgo según la probabilidad de producir cáncer de cuello
uterino.
Las verrugas genitales son lesiones pequeñas, solevantadas, de color blanco a grisáceo, de
superficie suave e irregular, que pueden coalescer hasta dar origen a grandes masas en
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región anal o vulvar. En el hombre se ubican en frenillo, corona, glande, prepucio, meato y
ano; en la mujer en vulva, vagina y en cérvix. Factores de riesgo para contagiarse con HPV
son el inicio precoz de actividad sexual y tener parejas múltiples. El tratamiento de las
lesiones virales se puede hacer con crioterapia, con laserterapia, podofilina o inmunoterapia.
En cuanto al cáncer de cuello uterino debe enfatizarse el hecho que se trata de una neoplasia
principalmente de la mujer joven (30-40 años), absolutamente prevenible y curable si se le
pesquisa en forma precoz. Se aconseja a toda mujer sexualmente activa realizarse un examen
Papanicolau por lo menos una vez al año, de manera de detectar precozmente cualquier
evidencia de infección por HPV. Recientemente se ha desarrollado la técnica de hibridización in
situ, la que permite diagnosticar si existe presencia de infección por HPV y además determinar
el tipo de virus infectante. Esta técnica de biología molecular ayuda en la pesquisa y
tratamiento de la mujer infectada con virus de alto riesgo, lo que mejora el pronóstico de la
lesión viral al ser ésta detectada en forma precoz.
TRICOMONIASIS
La tricomoniasis es una infección genital baja producida por un parásito generalmente de
transmisión sexual que causa vulvitis, cervicitis o vaginitis con una descarga espumosa y
amarilla, de mal olor, con picazón y a veces dolor, en especial al orinar. Correspondería a la
ETS más frecuente, ya que el 50% de las mujeres con secreción vaginal anormal y 20% de las
mujeres está infectada con tricomonas. En el hombre la tricomona se aloja en las glándulas
parauretrales, pero no produce síntomas. El diagnóstico no es fácil, se efectúa con un examen
microscópico al fresco en que se observa el parásito móvil y su flagelo. El tratamiento debe
hacerse a la paciente y a todos sus contactos sexuales con metronidazol oral y vaginal
durante 10 días. Se ha descrito alta asociación entre gonorrea y tricomoniasis, ya que los
gonococos se reproducirían en el interior de las tricomonas, por lo cual se debe buscar
evidencias de infección por gonococo al diagnosticar una tricomoniasis.
SIDA: SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Esta enfermedad corresponde a un trastorno severo del sistema inmune causado por el virus
VIH (Virus de inmuno-deficiencia humana) de tipo RNA, el cual se transmite a través del
contacto sexual (90%), vía transplacentaria (2,1%) o por fluidos corporales tales como el
semen y la sangre (7,5%).
Todos los individuos son susceptibles de contraer esta enfermedad, y corresponden a grupos
de alto riesgo los homo-bisexuales, los drogadictos i.v. y la promiscuidad sexual. El virus HIV
infecta a macrófagos, linfocitos T y B, y otros tipos de células del sistema inmune. Como
resultado final se produce una inmunodeficiencia que favorece el desarrollo de infecciones
oportunistas y al desarrollo de cáncer. Existe un período de incubación y/o de latencia variable
de hasta 10 años, sin embargo la detección por la infección cada vez es más precoz gracias al
desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas, que permiten detectar un VIH+ entre 3 y 6
meses después de la infección (período de ventana). La infección se caracteriza por un cuadro
de adenopatías generalizadas, baja de peso, fatigabilidad, fiebre, tos y otros síntomas
generales. Una vez que se establece el compromiso del sistema inmune aparecen otros
síntomas constitucionales, trastornos neurológicos, infecciones y neoplasias 2°. No existen
actualmente vacunas para prevenir el SIDA y el tratamiento esencialmente es en base a
terapia antiretroviral con 3 tipos de drogas lo que permite disminuir la carga viral y alargar la
sobrevida de estos pacientes.
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HEPATITIS B
La hepatitis viral tiene como agentes causales varios tipos de virus (A, B, C, D, E, F) que se
transmiten por distintas vías. La hepatitis A se transmite por vía de ingestión de alimentos o
líquidos contaminados. La hepatitis B se transmite por vía sexual, por transfusiones o por vía
transplacentaria, o por inoculación del virus con jeringas o instrumentos cortopunzantes. El
período de incubación va desde las 6 semanas a 6 meses y puede que no se manifieste
clínicamente con el cuadro clásico de fiebre, dolor abdominal, ictericia, etc. , sino que se
detecte solamente por exámenes sanguíneos. Tiene complicaciones severas como la evolución
a hepatitis fulminante, cirrosis hepática, portador crónico (15-30%) o incluso producir cáncer
hepático. No existe un tratamiento específico para la Hepatitis B, a pesar de que se ha
intentado inmunoterapias con interferon gamma y otras. Existe protección específica para la
hepatitis B como lo es la vacuna o el uso de la gammaglobulina hiperinmune frente a una
exposición de alto riesgo.
Dra. Pilar Vigil P.
Profesor adjunto
Facultad Cs. Biológicas, P.
Universidad Católica de Chile.
Marianne Kolbach R.
Interna 7° año
Escuela de Medicina, P.
Universidad Católica de Chile.
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