el cuidado integral de la salud

EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD
Dr. David A. Tejada de Rivero
I: EL CONTENIDO DEL TEMA
1. En el mundo globalizado de hoy, llamado también de la comunicación, es importante
e imprescindible ponerse de acuerdo, por consenso o convención, tanto en la esencia del
contenido de un tema como en el significado conceptual de los términos que se utilicen.
De otra manera es difícil tratar de esclarecerlo y sobre todo de enfrentarlo. Es lo que se
llama “una mínima unidad de doctrina”. Esto es hoy mucho más importante que antes.
A tal punto que ya se dice que por la misma globalización corremos el riesgo de vivir
una nueva “babelización”.
2. En este caso, los elementos claves del tema son: en primer lugar, “la salud”; luego
“su cuidado”; y, finalmente, lo “integral” de su enfoque y su cuidado. Pero, ninguna
realidad social es independiente y ajena a las influencias de sus diversos contextos o
entornos. Cada realidad social es única y diferente de otras, a pesar de las aparentes
similitudes que pudiesen existir. Del mismo modo, cada realidad social no es igual en el
decurso del tiempo. De ahí que es absurdo tratar de copiar formas de enfrentamientos o
soluciones que pudiesen aparecer como exitosas en realidades diferentes o de otros
tiempos, aún recientemente pasados. Con mayor razón no puede haber formas únicas e
invariables (paradigmas y modelos) tanto universales como nacionales. En nuestro caso,
si bien vamos a ver los problemas en términos muy generales, nos estaremos refiriendo
siempre al Perú en el mundo globalizado de hoy. Sin dejar de reconocer, también, que el
Perú es un país muy heterogéneo.
II: ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS REALIDADES SOCIALES
3. La existencia de alguna cosa constituye una “realidad”. Y cuando existe de verdad
pasa a ser “una realidad concreta”, ya que puede haber realidades abstractas,
intelectuales, conceptuales y virtuales, entre otras. Hay también esquemas muy
simplificados, y por lo tanto muy incompletos, de realidades muy complejas como son
las sociales. Estos esquemas o abstracciones simplificadas son muy útiles pero pueden,
también, ser muy peligrosas. Es el caso de los modelos y de los paradigmas.
4. Las “realidades sociales” son muy diferentes de las realidades físicas, mecánicas y
biológicas. El abanico de tipos de realidades es muy grande, pero, conceptualmente,
podemos comparar dos extremas: la realidad físico-mecánica y la realidad social. Es
clásico el ejemplo del reloj, el cohete espacial a ser lanzado por la NASA en el 2016, y,
la realidad social más simple que es la relación entre sólo dos personas.
5. Las realidades sociales son: a) muy complejas y con un número no finito de
componentes, muchos de los cuales pueden ser todavía no conocidos, otros nunca lo
serán completamente, y todos muy variables en su posición dentro y fuera de la realidad
así como en sus conductas; b) las relaciones entre esos componentes son múltiples, muy
variables, no repetitivas, no siguen una lógica formal sino muchas lógicas diferentes, y,
por lo tanto, no son programables (en el sentido de que nunca se tendrá seguridad de sus
respuestas previstas uniforme y repetitivamente; c) muchos de sus componentes están,
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simultáneamente, en otras realidades así como en los muchos, diferentes y también
variables contextos; d) por lo anterior las realidades sociales son muy difíciles o es casi
imposible delimitarlas, y, por lo mismo, definirlas en su contenido, límites y relaciones
con otras realidades sociales (de ahí que se dice que son “mal definidas”; y, d) su
interrelación con múltiples contextos las hace muy dependientes de las influencias
positivas, negativas o perversas de esos contextos, además de que esas influencias no
son tampoco repetitivas sino muy variables y hasta erráticas e imprevisibles.
6. En consecuencia, las realidades sociales son de muy difícil conocimiento y nunca ese
conocimiento es completo, total, invariable y seguro. Los procesos de percepción,
conocimiento, entendimiento y comprensión de realidades sociales son siempre
“procesos de aproximación”, en la cual lo máximo posible es el tratar de reducir, al
máximo posible, las probabilidades de error. Por lo tanto, será aún mucho más difícil, y
con mayores probabilidades de error, el manejarlas y controlarlas para poder cambiarlas
si nos parecen insatisfactorias.
7. A su vez, dentro de las realidades sociales se dan permanentemente múltiples,
variados, cambiantes, y, simultáneos (convergentes, divergentes y hasta contradictorios)
“procesos sociales”. Por eso las realidades sociales son siempre “vivas” y “dinámicas”.
Nunca estables o congeladas.
8. Pero, tal vez lo más importante, es que las realidades sociales, por definición, nunca
se dan en un vacío “a-ideológico”, “a-filosófico”, “in-espacial”, “a-temporal”, “ahistórico”, etc. La esencia de la relación entre personas y dentro de sociedades son los
tiempos históricos y los marcos de referencia valorativos, éticos y morales. Y, hay que
recordar, todos estos marcos valorativos no tienen, ni pueden tener, explicaciones
científicas. Dependerán del tipo de sociedades y civilizaciones a las cuales
pertenecemos.
III: LA SALUD Y SUS MULTIPLES DIMENSIONES
9. La salud es, antes que todo lo demás, una “realidad social” y nunca una “realidad
física o mecánica”. Pero, la salud tiene también muchas otras dimensiones, algunas de
las cuales serán vistas muy someramente.
10. La salud es muchísimo mas que la simple ausencia de enfermedad y su cuidado es
muchísimo mas que la atención médica reparadora, por mas avanzada, eficiente y eficaz
que ésta sea. Todo esto sin considerar el saber cuándo hay salud y cuándo se la pierde.
Las llamadas “óptima salud”, “buena salud”, “mala salud”, etc., son, en el fondo, sólo
percepciones de apariencia, manifestaciones de efecto o los fenómenos más visibles de
un estado muy complejo. Vale recordar la dramática sustentación de Andrja Stampar a
favor de su propuesta de definición de salud para la Constitución de la OMS (San
Francisco, 1946). La salud está determinada por múltiples factores: genéticos,
culturales, ecológicos, ambientales, educacionales, sociales, económicos y políticos.
Todos ellos actúan positiva y negativamente, a través de procesos fundamentalmente
sociales. La salud es entonces un proceso social y por lo tanto muy complejo y
resultante de una miríada de factores causales.
11. La salud es, a la vez, un “proceso biológico” que se da en un ciclo vital, inevitable
en su evolución y fatal en su terminación. Es en esta dimensión cuando se plantea el
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tema de “cuándo y dónde comienza y termina la vida”, “cuándo y donde se pierde la
salud” y hasta “cuándo y dónde comienza y termina la muerte”.
12. La salud es un componente esencial del “bienestar”, del “bien común” y del
“desarrollo humano”, y, por lo tanto, es un fin y nunca un medio al servicio de lo
económico o de lo mercantil. Hoy hasta se habla de la salud como una de las formas de
la “felicidad”.
13. La salud es también un derecho humano, y, en base a ello, una demanda política
ciudadana. Como todo derecho humano no cae del cielo sino que hay que conquistarlo.
Por ello es también (y esto se olvida frecuentemente) un deber y una responsabilidad de
la sociedad en su conjunto (personas, familias, comunidades, Estado, sociedad civil,
organizaciones sociales de base y emergentes, etc.). El origen de todos los derechos
humanos tiene sólo una base de valores éticos y morales. El concepto de derechos
humanos y su elevación a la categoría de universales es un fenómeno relativamente
reciente en la historia de la humanidad. La salud es un derecho humano universal de
segunda generación.
14. La salud es esencialmente un proceso político porque su reconocimiento como
problema social, su importancia, sus prioridades y las formas de cómo promoverla,
protegerla y recuperarla requiere de decisiones de la sociedad a través de procesos
políticos siempre inherentes a la vida social. Pero, poco conocemos de los procesos
políticos y poco reconocemos que siempre, e inevitablemente, estamos inmersos en
ellos.
IV. LOS PROBLEMAS DEL TERMINO ATENCION
15. En el título de la presente conferencia se emplea, y no por casualidad, el término
“cuidado”. Se lo hace por las connotaciones tan diferentes que hay entre “atención” y
“cuidado”. La “atención” supone una relación vertical y asimétrica entre uno que
activamente ofrece algo y otro que pasivamente lo recibe. El que atiende lo sabe todo y
el atendido no sólo no sabe sino que no debe saber. Tal vez de ahí venga el uso del
término “paciente”.
16. En cambio, el término “cuidado” supone una relación horizontal y simétrica donde
todos saben o deben saber algo, y, todos tienen responsabilidades y deberes. En un
mundo en el cual, y para tener destino, es imprescindible la democracia (no sólo
representativa sino directa, permanente y activa), la participación ciudadana es la base
de toda esta concepción. Pero, hay mucho que destacar sobre lo qué es una legítima
participación ciudadana por las múltiples distorsiones y deformaciones que se producen
en la práctica.
17. El término “atención” ha contribuido muy negativamente a la consolidación y
hegemonía del modelo llamado “flexneriano” de atención médica reparadora,
erróneamente llamado de salud. Entre lo más negativo de este modelo es que se basa en
un sistema de oferta, institucionalizado, burocratizado, centralizado y autoritario. Por
ello, y en la práctica, tiende a no considerar a la persona como parte de lo social y de sus
contextos, fundamentalmente sociales, sino como un individuo aislado. De ahí también
la controvertida “salud individual”.
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18. En la práctica el modelo “flexneriano” ha reducido al ser humano (es humano
porque precisamente es social) a una enfermedad, un síndrome, un síntoma o signo, una
ficha clínica impersonal y hasta un número de código. Y la respuesta se ha reducido
también a un medicamento específico y hasta sintomático. Toda la complejidad real del
ser humano en su vida social y toda la complejidad real de la salud se han perdido.
V: EL SIGNIFICADO DE LO “INTEGRAL”
19. En el contexto del tema debe entenderse el término “integral” (que viene de
“integralidad” porque se refiere al todo de una realidad compleja y no sólo a algunas
pocas de sus partes integrantes) en sus dos sentidos complementarios: la interpretación
integral de lo que es la salud, y, la consecuente respuesta también integral para su
cuidado – donde es absurdo separar lo promocional, preventivo, reparador y de
rehabilitación, lo individual de lo social, además de otros aspectos - .
Todo lo anterior corresponde (y responde) mayormente a un reconocimiento de la multicausalidad de los problemas de la salud, dentro de la cual casi no hay un factor –
económico social o político – que no participe positiva o negativamente. Lo que mas
falta enfatizar es lo “integral” de la respuesta social a los problemas de la salud. Esta
debe ser, entonces, no sólo inter-disciplinaria sino también multi-disciplinaria, transdisciplinaria, y, principalmente, de equipo. El propio desarrollo científico y tecnológico
hace imposible concentrar en una disciplina, en un profesional o en un campo de
conocimientos todo lo que necesario para enfrentar las realidades sociales.
VI: LA RESPUESTA DE EQUIPO FRENTE A LOS PROBLEMAS SOCIALES
20. La complejidad de las realidades sociales y el desarrollo del conocimiento – y la
propia revolución científica y tecnológica – obligan hoy al inevitable
“trabajo en equipo”. Pero, es imprescindible desarrollar este concepto tan importante.
Hay extraordinarias experiencias en la actualidad, aunque se vienen estudiando
rigurosamente desde hace más de una década, especialmente sobre la gran diferencia
entre el individualismo de excelencia y el trabajo en equipo. La quiebra de la Enron ha
sacado a la luz estos estudios comparativos. (ver un resumen de una publicación en el
New York Times).
21. Es preciso diferenciar entre “trabajo en equipo” y “división del trabajo”, y, por estar
muy estrechamente ligado al trabajo en equipo, entre “liderazgo” y “autoridad formal”.
Este es un tema fascinante que demandaría un mayor desarrollo.
22. El trabajo en equipo es fundamentalmente un proceso social democrático, en el cual
todos los que lo integran deben tener siempre la calidad de iguales. No cabe que alguien
por designio divino (concepto ya enterrado a fines del Siglo XVIII) se convierta en la
autoridad de facto (concepto también enterrado a mediados del Siglo XX) que dirige y
manda por encima de los demás. Si ello ocurre así entonces desaparece el proceso social
del liderazgo. Ya no hay líder y si éste lo hubiera sido involuciona en simple autoridad
formal. Pero, aún con excelentes y verdaderos liderazgos siempre es indispensable que
los ciudadanos sean activos y no sólo seguidores del líder.
Al respecto, John Gardner, quien fue Secretario de Educación del Presidente Jonh F.
Kennedy, escribió sobre democracia y como valorarla comparativamente. Vale la pena
transcribir estas palabras: “El valor de una verdadera democracia no se mide por las
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cosas extraordinarias que hacen sus líderes sino por las cosas ordinarias que hacen
extraordinariamente bien sus ciudadanos”.
23. Las razonables limitaciones de tiempo no permiten tratar el importante y hoy
fascinante tema de los contextos: Los grandes procesos de cambio globales que se
vienen dando en el mundo desde el fin de la Segunda Guerra Mundial.
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