EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS

EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
Corticoides
Problema de altura.
El retraso del crecimiento asociado al tratamiento a largo plazo con glucocorticoides siempre
ha resultado de especial interés en niños. Recientemente se han publicado los resultados de un
ensayo clínico que evaluó la persistencia del deterioro del crecimiento en niños con fibrosis
quística tras la interrupción del tratamiento con prednisona a largo plazo. Los datos
registraron que los niños, pero no las niñas, que recibieron este tratamiento presentaban un
deterioro persistente del crecimiento tras la interrupción del tratamiento.
Los glucocorticoides se utilizan en pacientes con fibrosis quística en caso de bronquiolitis,
hiperreactividad bronquial y aspergillosis broncopulmonar, también se utilizan para el tratamiento a
largo plazo de enfermedad pulmonar obstructiva leve o moderada para reducir la inflamación y
mejorar la función pulmonar. No obstante, el tratamiento oral a largo plazo con corticoides puede
presentar posibles efectos adversos que deben tenerse en cuenta frente a los beneficios en la función
pulmonar. Entre los efectos adversos se encuentran deterioro del crecimiento, anomalías en el
metabolismo de la glucosa, supresión adrenal y formación de cataratas. De éstos, el retraso del
crecimiento tiene un interés especial en niños. Se desconoce todavía si la supresión del crecimiento
observada en niños durante tratamiento con glucocorticoides persiste después de la interrupción del
tratamiento y afecta en finalmente a la edad adulta.
En 1986 se llevó a cabo ensayo clínico con el fin de establecer la seguridad y eficacia del
tratamiento a días alternos con prednistona oral en niños con fibrosis quística y enfermedad
pulmonar leve o moderada. Los niños fueron aleatoriamente asignados a recibir tratamiento con
prednisona a dosis bajas (1 mg/kg), a dosis altas (2 mg/kg) o a placebo. Debido a un número
mayor del esperado de efectos adversos que incluían deterioro del crecimiento, anomalías en el
metabolismo de la glucosa y formación de cataratas el tratamiento con prednisona a altas y bajas
dosis se interrumpió en 1990 y 1991 respectivamente.
Tomando como referencia el ensayo clínico anterior se ha realizado un estudio reciente con el fin de
evaluar el crecimiento a largo plazo de los niños que participaron en dicho estudio. Se observó que
la mejoría de la función pulmonar detectada durante y justo después del tratamiento con prednisona
desapareció tras 6-7 años después de la interrupción de la terapia. Con respecto al crecimiento, los
valores de altura descendieron durante la terapia con prednisona, empezando a recuperarse dos
años después de la interrupción del tratamiento. Entre los chicos, los valores de altura de aquellos
tratados con prednisona se mantuvieron por debajo (4 cm) de los que recibieron placebo tras 6-7
años desde la interrupción de la terapia, siendo mayor el efecto en aquellos chicos que comenzaron
a tomar prednisona a los 6-8 años de edad. Entre las chicas, no se registró deterioro del
crecimiento tras 2-3 años de la interrupción de la terapia.
Los resultados de este estudio concluyen que entre niños con fibrosis quística en tratamiento a días
alternos con prednisona, los chicos, pero no las chicas, presentan deterioro persistente del
crecimiento después de que el tratamiento se haya interrumpido. No obstante, sería de interés
conocer si estos niños llegaron a la edad adulta y también la relación que hay, si hay alguna, entre
diabetes mellitus u osteoporosis en el deterioro del crecimiento en estos niños.
Los niños con fibrosis quística, incluso cuando no reciben glucocorticoides, presentan una reducción
en la velocidad de crecimiento y un retraso en la fase de crecimiento máximo lo que puede deberse
a una combinación de insuficiencia pancreática, enfermedad pulmonar inflamatoria crónica y
enfermedad intestinal. Asimismo, el crecimiento anormal en niños con fibrosis quística puede estar
relacionado con la función deficitaria en estos pacientes de un canal de AMP cíclico llamado CFTR
el cual se expresa en el tálamo, hipotálamo y núcleo amigdaloide del cerebro, los cuales son sitios
que se encargan de la regulación del apetito, gasto energético y maduración sexual. Se ha
observado que la inhibición del gen de CFTR en líneas celulares inhibe la secreción de la hormona
liberadora de gonadotropina. Esta información sugiere que el fallo en la función del CFTR en el
cerebro puede inhibir la maduración y el crecimiento. Se desconoce si el déficit de CFTR interactúa
con los glucocorticoides para potenciar su efecto en el crecimiento.
Los glucocorticoides también presentan otros efectos adversos en pacientes con fibrosis quística.
La enfermedad pancreática en estos pacientes predispone a diabetes mellitus y los glucocorticoides
aceleran su desarrollo. La osteoporosis es general en adultos con fibrosis quística y enfermedad
pulmonar grave y la dosis acumulativa de glucocorticoides es un pronóstico del riesgo de
osteoporosis. Tales efectos adversos pueden tolerarse solamente si el beneficio terapéutico es
grande, por ello la mejora transitoria de la función pulmonar observada en el ensayo clínico anterior
es decepcionante. Los tratamientos alternativos utilizados normalmente como sustitutos de los
glucocorticoides por vía oral son los glucocorticoides por inhalación o el ibuprofeno.
La terapia con glucocorticoides, incluso administrada por inhalación, puede dar lugar a osteoporosis
y retraso del crecimiento. Los glucocorticoides inhiben la mayoría de los mediadores del eje de
crecimiento en niños, incluyendo la secreción y acción de la hormona de crecimiento, la acción de
factores de crecimiento tipo insulina, la síntesis de colágeno y la producción adrenal de andrógenos.
Aunque la terapia oral a largo plazo parece producir un deterioro del crecimiento en niños, el efecto
de los glucocorticoides por inhalación en el crecimiento está menos claro y depende del tipo de
glucocorticoides, del método de administración, de la dosis y de la cantidad de fármaco que se
absorbe. Los estudios en niños asmáticos no han registrado diferencias significativas en la altura
adulta final entre niños tratados y no tratados con glucocorticoides.
¿Hasta que punto es realmente importante la altura adulta final alcanzada por un niño con fibrosis
quística?. Centrarse tan solo en la reducción de talla como un efecto adverso grave de la terapia
con glucocorticoides en niños puede ser equivocado. No obstante, el aumento del riesgo de
diabetes, cataratas y osteoporosis sí que constituyen efectos a tener realmente en cuenta,
especialmente a causa de que los beneficios de la terapia antiinflamatoria pueden conseguirse de
otras formas en niños con fibrosis quística. Sin embargo, la terapia con glucocorticoides es
claramente beneficiosa en niños con asma grave o moderado y en muchos pacientes en los que no
existe alternativa eficaz. En estas situaciones, es esencial minimizar la dosis y monitorizar los efectos
adversos.
-
Lai H, Fitz Simmons S, Allen D et al. Risk of persistent growth impairment after alternate-day prednisone
treatment in children with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2000; 342:851-9.
Davis P, Kercsmar C. Growth in children with cronic lung disease. N Engl J Med. 2000; 342:887-8.