Documento Protocolo nº 9 servicios web

Solicitud de envío de documentación relativa a la salud del paciente
utilizando servicios de comunicación web
Datos de identificación del paciente / usuario solicitante:
Nombre
1er. Apellido
2º Apellido
DNI
Autorizo al CAP Roger de Flor – EAP Dreta de l'Eixample para que me envíe
información y documentación relativa a mi salud en formato electrónico
a la dirección de correo electrónico siguiente:
teléfono móvil para el envio de claves
Con las siguientes condiciones:
1ª.- El paciente / usuario solicitante exime de responsabilidad al CAP Roger de Flor
– EAP Dreta de l'Eixample en relación con el uso que se le de a esta información o
documentación enviada en el momento en que la reciba.
2ª.- Los datos consignados en esta solicitud constaran en el Registro de
Información Sanitaria de Pacientes regulada por la Orden SLT/519/2006 del
Departament de Salut, y la información enviada se anexará a la historia clínica del
paciente. De acuerdo con lo establecido en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre sobre
protección de datos de carácter personal, el paciente / usuario podrá ejercer los
derechos ARCO, (acceso, rectificación, cancelación i oposición) delante del
Responsable de Seguridad Informática del CAP Roger de Flor.
3ª.- La información se enviará
a).- en un documento adjunto en formato PDF protegido.
b).- o bien mediante el acceso a la web www.eapdretaeixample.cat, mediante
clave trasmitida per SMS al telefono del usuario.
4ª.- La contraseña para abrir el documento será el CIP del usuario.
Firma
Localidad y fecha