con DNI/ NIE/ PASS - EAP Dreta Eixample

MODELO DE AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN A TERCEROS
Yo ______________________________________ con DNI/ NIE/ PASS ______________
con dirección ___________________________ en Barcelona y teléfono ______________
Autorizo a _______________________________________________________________
con DNI/NIE/PASS _____________________
a retirar documentación sanitaria y social relativa a mi salud en el CAP Roger de Flor.
Firma del paciente
Firma del autorizado
El presente documento ha de acompañarse con la TIS original del paciente, con el
DNI del paciente (original o fotocopia) y DNI de la persona autorizada (original). La
validez de este documento será vigente hasta que no se comunique de forma
fehaciente por escrito su cancelación.
Según lo que prevee la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, l'EAP Dreta de l'Eixample pone en su conocimiento
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