SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN AL PERSONAL QUE PADEZCA

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SUBSECRETARÍA DE DEFENSA
DIRECCIÓN GENERAL DE PERSONAL
MINISTERIO
DE
DEFENSA
SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN AL PERSONAL
QUE PADEZCA DAÑOS FISICOS O PSIQUICOS EN OPERACIONES
INTERNACIONALES DE PAZ Y SEGURIDAD
Rellene este impreso de la forma
más exacta posible y así facilitará la
tramitación de su indemnización
Antes de empezar a escribir, lea
detenidamente todos los apartados
y las instrucciones
Escriba con claridad y en letras mayúsculas para evitar errores
de interpretación.No olvide aportar la documentación
necesaria
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
NIF
DNI
Domicilio
Provincia
Localidad
Código Postal
Teléfono
País
Correo Electrónico
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL ( INCAPACITACIÓN JUDICIAL)
O VOLUNTARIO
Primer apellido
Segundo apellido
DNI
Nombre
PROCEDIMIENTO DE COBRO
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
ENTIDAD
OFICINA
D.C.
NÚM. CUENTA
NIF
Otro documento (pasaporte, cédula....)
DATOS DE LA LESIÓN
Operación de paz y seguridad en la que se produjo la lesión.
País
Su presencia en la operación internacional de paz y seguridad se efectuó con motivo de:
Misión oficial
Tripulación de medios de transporte
Destino en el territorio
Programa o acción desarrollada por ONG
Periodista
Otro: Indique el motivo
Fecha de la lesión
Grado de incapacidad:
Gran invalidez
Incapacidad permanente absoluta
Incapacidad permanente total
Incapacidad permanente parcial
Lesiones permanentes no invalidantes
AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, en los
términos establecidos en la O.M. 18-11-1999, así como la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, con
garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de
Residencia regulados, respectivamente, en las ORDENES PRE 3949/2006, de 26 de diciembre y PRE 4008/2006, de 27 de
diciembre. Es obligatorio la obtención del DNI para los mayores de 14 años (Art. 2.1 R.D. 1553/2005).
En caso de no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla
y presente fotocopia del DNI / NIF.
PRESTO CONSENTIMIENTO a que los datos personales que obren en otra oficina pública y sean necesarios para resolver el
expediente puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Personal del Ministerio de Defensa.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, en el conocimiento de las
responsabilidades en que pudiera incurrir por falsedad en los mismos y SOLICITO mediante la firma del presente impreso que se
dé curso a mi solicitud.
En
,a
de
de 20
Firma del/de la solicitante:
La Dirección General de Personal del Ministerio de Defensa le informa:
• Esta Solicitud va a ser tratada con medios informáticos, incorporándose los datos personales a un fichero informático que será
custodiado por la Dirección General de Personal del Ministerio de Defensa.
• La inclusión de datos falsos, así como la obtención fraudulenta de prestaciones, pueden ser constitutivas de delito.
CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]
Cl. Juan Ignacio Luca de Tena, 30
28071 - MADRID
TEL: 91.205.40.00
FAX. 91.205.40.35
INFORMACIÓN: 91.205.40.06
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN
1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Consigne sus datos de identificación personal.
Cumplimente en este apartado el domicilio donde desee recibir la correspondencia relacionada con su indemnización.
Puede ser su dirección particular o la de otra persona, en cuyo caso deberá consignar el nombre y apellidos de ésta.
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (INCAPACITADOS JUDICIALMENTE) O VOLUNTARIO
Cumplimente este apartado si la solicitud de indemnización es presentada por un incapacitado judicialmente, o se ha
designado un representante voluntario.
3. DATOS PARA EL COBRO DE LA INDEMNIZACIÓN
Preste especial atención en cumplimentar correctamente los datos de Código Cuenta Cliente para que no haya problemas
cuando se efectúe el ingreso.
4. DATOS DE LA LESIÓN
Indique las circunstancias en las que se produjo la lesión, la fecha del daño físico o psíquico, así como el grado de
incapacidad padecida.
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE PRESENTAR CON LA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN
Los documentos deben ser originales o fotocopias compulsadas
EN TODOS LOS CASOS
Resolución Ministerial u otra documentación que acredite que los daños físicos o psíquicos se han producido como
consecuencia de la participación en operaciones internacionales de paz y seguridad.
SÓLO SI SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES
Si se trata de españoles integrados en un programa o acción desarrollada por organizaciones no gubernamentales:
Certificación expedida por los Ministerios de Defensa y de Asuntos Exteriores y de Cooperación que
reconozca la Autorización individual y específica, para desplazarse y participar en el ámbito de la
operación internacional de paz y seguridad.
Si se trata de periodistas españoles:
Certificación expedida por el Ministerio de Defensa o, en el supuesto de operaciones integradas
exclusivamente por miembros de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad, por el Ministerio del Interior, que
reconozca la Acreditación individual y específica para el desarrollo de su actividad profesional en el ámbito de las
operaciones internacionales de paz y seguridad.
Si actúa a través de representante voluntario:
Documento público por el que se otorga el poder.
Si se trata de un incapacitado judicialmente:
Resolución judicial declarando la incapacidad y designando tutor, DNI del tutor en vigor, y NIF si el DNI no
tiene letra de control
NO OLVIDE FIRMAR LA SOLICITUD