Infecciosas FIEBRE Y ELEVACION AGUDA DE TRANSAMINASAS J.L Moya Andía. Servicio de Medicina Interna del hospital de Navarra. Pamplona. Introducción : La alaninoaminotransferasa (ALT ó GPT ) y la aspartatoaminotransferasa (AST ó GOT) son enzimas que se encuentran en los hepatocitos. Son marcadores sensibles de lesión hepática, pero sólo la ALT es específica (AST también está en músculo cardíaco y esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y hematíes). No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática. Sus niveles plasmáticos en condiciones normales son entre 30 y 40 UI/L, y pueden encontrarse elevadas en gran número de enfermedades tanto hepáticas como de otros órganos. Hay muchas situaciones en la actividad clínica diaria donde nos encontramos pacientes que presentan fiebre y alteraciones en la bioquímica hepática, un enfoque rápido etiológico y una terapia adecuada en las primeras horas puede cambiar drásticamente el curso de la enfermedad subyacente. Enfoque etiológico: La presencia simultanea de fiebre, elevación de transaminasas puede producirse básicamente en dos situaciones. Pueden ser signos de enfermedades primariamente hepáticas o de las vías biliares o bien cuadros de fiebre de otro origen, de etología infecciosa o no, constituyendo dicha elevación un signo de afectación del hígado por la enfermedad causante de la fiebre. Ahora bien puede existir elevación de transaminasas en ausencia de lesión hepática, generalmente en enfermedades musculares y otras situaciones menos frecuentes que no abordamos en este tema. Enfoque diagnóstico: Es importante seguir un esquema simple y rápido, precisando para ello la realización de dos hemocultivos y una ecografía abdominal para descartar afectación de las vías biliares. Si la ecografía es normal, en una segunda fase, se debe realizar estudios serológicos y determinación de marcadores de hepatitis víricas. Con estas pruebas se diagnostican la mayoría de los casos, aun con todo si estas exploraciones fueran negativas o poco concluyentes en una tercera fase se realizará una biopsia hepática. Enfoque terapéutico: No es objetivo de este tema el tratamiento específico de cada una de las causas que pueden producir fiebre y elevación aguda de transaminasas pues se desarrollaran más específicamente en otros temas de este libro. En este apartado cabe mención destacar la importancia de realizar un diagnóstico etiológico y tratamiento específico, sin el cual, en algunos casos, su demora podría causar graves consecuencias para la vida del paciente. Infecciosas Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas: Enfermedades infecciosas: Hepatitis víricas: • Hepatitis A, B, D Y E • Virus de Ebstein-Barr • Citomegalovirus • Herpes tipo I y II, coxsackie B, varicela-zoster, adenovirus, sarampión y rubéola Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: • Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas • Bacteriemia • Salmonelosis • Tuberculosis • Legionelosis • Brucelosis • Listeriosis Espiroquetas: • Leptospirosis • Sífilis • Enfermedad de Lyme Ricketsias: • Fiebre Q Hepatitis tóxicas: • Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas... • Otros tóxicos. Hepatitis alcohólica Enfermedades neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos Colecistitis aguda.Colangitis Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas : Hemocultivos Ecografía abdominal Infecciosas Ecografía normal Hemocultivos positivos Colecistitis aguda Tratamiento específico Tratamiento específico Dilatación vía biliar TAC abdominal CPRE Colangio RM Diagnóstico Marcadores virus hepatotropos Serología a otras infecciones No Diagnóstico No diagnóstico Biopsia hepática Diagnóstico Tratamiento Tratamiento específico No diagnóstico Diagnóstico Reevaluar Tratamiento específico Bibliografía: 1. Nelson Murray Gantz MD. Manual of clinical problems in Infectious Disease. 2. Harrington. Consultation in Internal medicine. 3. Medicine 2004. Protocolo diagnóstico de elevación aguda de transaminasas en pacientes febriles. 4. Fisterra.com. Guías clínicas de atención primaria. Elevación de transaminasas.