constancia de procedencia u origen de producto o servicio

CÓDIGO: SAT-F423
CONSTANCIA DE PROCEDENCIA U
ORIGEN DE PRODUCTO O SERVICIO
A PARTIR DE: 03 JUNIO 2015
VERSIÓN: 01
PÁG.: 1/1
Nombre de la empresa o persona natural:
Servicio o producto suministrado:
Diligencie la información relacionada a continuación según corresponda a producto o servicio
suministrado.
1.
Declaración origen de la naturaleza de los productos suministrados
Maque con una (X). Declaro que el origen del o los productos suministrados proviene de origen:
Industrial (sintético, laboratorio) ____, Natural (animal o vegetal) ____ o Aprovechable (reutilizado) ____
2.
Declaración origen de bienes y/o fondos y autorización para consulta a listas cautelares
(Ej. Lista Clinton).
Declaro expresamente que:
a.
Los recursos que poseo proviene de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o
negocio):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b.
Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que
poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
c.
La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz, verificable y me
obligo a actualizarla en el momento que sea requerido.
d.
Los recursos que se deriven del desarrollo del servicio (al ser adjudicado) no se destinarán a la
finalización del terrorismo, grupos al margen de la ley o actividades ilícitas
En constancia se firma en la ciudad de ____________ a los ____ días del mes de ___________ del
año __________.
Nombre y Firma:
________________________________
Representante Legal