Pie IZQUIERDO (medidas en cm) Pie DERECHO (medidas en cm)

MODELO:
CLIENTE:
Paciente:
Fecha pedido:
Fecha servicio prueba:
Fecha acabado:
COLOR:
Modificaciones al modelo (p.ej.: cambio de tipo de
cierre, picado del corte, material de corte, pala elástica, etc.):
Pie IZQUIERDO (medidas en cm)
Pie DERECHO (medidas en cm)
Diagnóstico/
Comentario
Diagnóstico/
Comentario
P
Largo Pie
A
Altura dedos
B
Perímetro metatarsal
C
Perímetro empeine-arco
D
Perímetro maléolos
G
Perímetro empeine-talón
F
Perímetro a altura de
la caña (sólo en botas)
F
M
C
Duro
Extra Duro
Plastazote
H
Caña
E
Longitud
Standard
N
Duro
J
K
T
Altura TACÓN
Cuñas correctoras:
Altura máxima
de cuña:
CORTE
er
PU
S
Altura dedos
B
Perímetro metatarsal
C
Perímetro empeine-arco
D
Perímetro maléolos
G
Perímetro empeine-talón
F
Perímetro a altura de
la caña (sólo en botas)
Contrafuerte:
Microporoso
H
Spay
I
Espesor PISO
Largo Palmilla
M
Altura malóeolo
externo
E
Altura de caña
(sólo en botas)
Curvado (tipo pera)
Normal
Blando
Q
Standard
Duro
N
L
re
Tope
Q
J
Extra Duro
Altura en talón
Longitud
TOPE:
Diabético
Standard
FORRO:
Plastazote
Standard
I
J
K
Duro
Material
Plataforma Oculta:
PLATAFORMA
Goma
A
H
Plataforma Externa:
Cuero
Largo Pie
Material
Plataforma Oculta:
PISO:
Ci
Contraf uerte
L
Standard
I
P
Tipo de TALÓN:
Altura en talón
FORRO:
B
Curvado (tipo pera)
Standard
Diabético
A
Altura de caña
(sólo en botas)
E
N
L
TOPE:
G
Altura malóeolo
externo
M
PIE
D
Talón
Blando
Largo Palmilla
E
Normal
Tipo de TALÓN:
Contrafuerte:
Q
Plataforma Externa:
K
PISO Y TACÓN
T
S
PISO:
T
Cuero
Goma
Altura TACÓN
PU
S
Microporoso
Espesor PISO
Cuñas correctoras:
Altura máxima
de cuña:
* En el dorso del formulario dispone de espacio libre para dar indicaciones u observaciones adicionales como por ej. la prescripción de plantilla, en caso de ser necesaria
Prescriptor:
Dr.
Centro:
Diagnóstico:
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Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación u oposición dirigiéndose por escrito a: Calzamedi, S.L., Pol. Ind. El Rubial, c/8 - nº 11. 03400 Villena (Alicante)
96
Spay
www.calzamedi.com
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DETALLES IMPORTANTES PARA LA PRUEBA
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
Indicar sobre el dibujo
los cambios propuestos.
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



(en sandalias puede dibujar
las tiras sobre el dibujo)

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
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5
5
3
1
2
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
4
3
2
1








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
MODIFICACIONES
Pie IZQUIERDO
Dr.



4









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Pie DERECHO
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