MODELO:
CLIENTE:
Paciente:
Fecha pedido:
Fecha servicio prueba:
Fecha acabado:
COLOR:
Modificaciones al modelo (p.ej.: cambio de tipo de
cierre, picado del corte, material de corte, pala elástica, etc.):
Pie IZQUIERDO (medidas en cm)
Pie DERECHO (medidas en cm)
Diagnóstico/
Comentario
Diagnóstico/
Comentario
P
Largo Pie
A
Altura dedos
B
Perímetro metatarsal
C
Perímetro empeine-arco
D
Perímetro maléolos
G
Perímetro empeine-talón
F
Perímetro a altura de
la caña (sólo en botas)
F
M
C
Duro
Extra Duro
Plastazote
H
Caña
E
Longitud
Standard
N
Duro
J
K
T
Altura TACÓN
Cuñas correctoras:
Altura máxima
de cuña:
CORTE
er
PU
S
Altura dedos
B
Perímetro metatarsal
C
Perímetro empeine-arco
D
Perímetro maléolos
G
Perímetro empeine-talón
F
Perímetro a altura de
la caña (sólo en botas)
Contrafuerte:
Microporoso
H
Spay
I
Espesor PISO
Largo Palmilla
M
Altura malóeolo
externo
E
Altura de caña
(sólo en botas)
Curvado (tipo pera)
Normal
Blando
Q
Standard
Duro
N
L
re
Tope
Q
J
Extra Duro
Altura en talón
Longitud
TOPE:
Diabético
Standard
FORRO:
Plastazote
Standard
I
J
K
Duro
Material
Plataforma Oculta:
PLATAFORMA
Goma
A
H
Plataforma Externa:
Cuero
Largo Pie
Material
Plataforma Oculta:
PISO:
Ci
Contraf uerte
L
Standard
I
P
Tipo de TALÓN:
Altura en talón
FORRO:
B
Curvado (tipo pera)
Standard
Diabético
A
Altura de caña
(sólo en botas)
E
N
L
TOPE:
G
Altura malóeolo
externo
M
PIE
D
Talón
Blando
Largo Palmilla
E
Normal
Tipo de TALÓN:
Contrafuerte:
Q
Plataforma Externa:
K
PISO Y TACÓN
T
S
PISO:
T
Cuero
Goma
Altura TACÓN
PU
S
Microporoso
Espesor PISO
Cuñas correctoras:
Altura máxima
de cuña:
* En el dorso del formulario dispone de espacio libre para dar indicaciones u observaciones adicionales como por ej. la prescripción de plantilla, en caso de ser necesaria
Prescriptor:
Dr.
Centro:
Diagnóstico:
Informamos que los datos personales que puedan constar en este documento están incorporados en un fichero, creado bajo nuestra responsabilidad, para gestionar nuestra relación negocial.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación u oposición dirigiéndose por escrito a: Calzamedi, S.L., Pol. Ind. El Rubial, c/8 - nº 11. 03400 Villena (Alicante)
96
Spay
www.calzamedi.com
DETALLES IMPORTANTES PARA LA PRUEBA
Indicar sobre el dibujo
los cambios propuestos.
(en sandalias puede dibujar
las tiras sobre el dibujo)
5
5
3
1
2
4
3
2
1
MODIFICACIONES
Pie IZQUIERDO
Dr.
4
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derechos de acceso, rectificación u oposición dirigiéndose por escrito a: Calzamedi, S.L., Pol. Ind. El Rubial, c/ 9 - nº 12. 03400 Villena (Alicante)
Pie DERECHO
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0
