Licencia Médica -D

MINISTERIO DE SALUD
Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o
aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N° 3/1984
N° 3 003470654-9
SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
E|D|W|A|R|D|S|
| | \ |
APELLIDO PATERNO
2 6 1
2
0
1
4
FECHA OTORGAMIENTO
|0| 1 |
3
J |O|S|E|
APELLIDO MATERNO
|M|A|N[U|E|L|
I
|2|5|1|1[2[Q|1J4|
| 3|7|
[M]
FECHA INICIO REPOSO
EDAD
SEXO
-
2
Documento firmado electrónicamente
|U|N|O
FIRMA TRABAJADOR
N' DE DÍAS EN PALABRAS
DE DÍAS
4
|1 |3j 1 |9
NOMBRES
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para ucencias por enfermedad grave hijo menor tíu un ailo y posl nnlafes (Art. 199 y 200 del C. clol Trabajo) y juicio do adopción piona (Loy 18.QG7)
APELLIDO PATERNO
-D
APELLIDO MATERNO
FECHA NACIMIENTO
A.3TIPO LICENCIA
A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO
RECUPERABILIDAD Hj"! 1 = SI
LABORAL
*——' 2 = NO
1 = REPOSO LABORAL TOTAL
2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
C = NOCHE
REPOSO PARCIAL
LUGAR DE REPOSO
INICIO TRAMITE f~2~l 1 = SI
INVALIDEZ
L-—' 2 = NO
-]
'
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO
1 = SU DOMICILIO
' 2 = HOSPITAL
3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIRECCIÓN: CALLE;N°.DEPTO;COMUNA
Noruega 6620 doplo 71. La
Condes
HORA MINUTOS
FECHA DE LA CONCEPCIÓN
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO)
09-90247503
A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
|D|O|D|D|S[ | |
APELLIDO PATERNO
B E R G E R
F R A N C
APELLIDO MATERNO
S C O
1
3
4
7
3
9
7
1
NOMBRES
1 = MÉDICO
MEDICINA INTERNA
REG. COLEGIO PROFESIONAL
CORREO ELECTRÓNICO
ESPECIALIDAD
32~2323800/
AV. PEDRO MONTTS/N, Valparaíso
Documento firmado electrónicamente
TELÉFONO/FAX
DIRECCIÓN
FIRMA PROFESIONAL
TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres dias hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentarla licencia médica dentro de los dos dias hábiles contados de la fecho de emisión y cíoníro de/ período de
vigencia.
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 de! Ministerio de Salud.
Centro de Atención a Usuario l-med al telefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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MINISTERIO DE SALUD
Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
La COMP1N, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o
aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el período de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N" 3/1984
.
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r.ri~A-Tr.C[-¿ n
UUo4/Ubb4-9
CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
(INFORMACIÓN DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
nctt mWtta (K>M M IJF)
,T Ir.iboJ:*:™ arlado a AFC
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3} SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
SUBSIDIO POR II-JCAPACIDAO
LABOftM.
C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)
DESDE
TOTAL DÍAS
DÍA
MES
n
1 =SI
2 = NO
ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o [sapee
correspondiente, dentro do los tres días hábiles de
recepcionado el documento
HASTA
AÑO
DÍA
MES
ANO
\, FIRMA Y TIMBRE DEL
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Centro de Atención a Usuario l-med al telefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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