Erupción ectópica del 1er molar permanente.
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ERUPCIÓN ECTÓPICA DEL ler MOLAR PERMANENTE. Luis Gerardo Gallegos López, Odontólogo U.C., Odontopediatra Universidad Complutense de Madrid Mariela López, Profesor Asociado. Departamento Prostodoncia y Oclusión, Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo José Luis Gallegos López, Odontólogo Universidad de Carabobo Resumen El presente artículo basa su importancia en el estudio, diagnóstico y tratamiento de la erupción ectópica. Ésta es una patología donde la erupción final de uno o más dientes se encuentra en un emplazamiento del arco dentario diferente al que le corresponde. Dentro de esta patología pueden incluirse los apiñamientos dentarios, transposiciones y las piezas más afectadas frecuentemente son: los caninos superiores, los incisivos inferiores y el primer molar permanente. Puede clasificarse en dos grandes grupos como son casos reversibles, donde el bloqueo es temporal y transcurrido cierto período, el diente rectifica de modo espontáneo su trayectoria y erupciona en posición normal. Los casos irreversibles son donde la pieza dentaria, transcurrido un período, no auto corrige su posición y se hace necesario llevarla a su posición normal. La erupción ectópica es un trastorno con una etiología multifactorial, siendo la misma tanto en los casos reversibles como irreversibles, si bien en el primer caso es menos severo. Para diagnosticar esta patología es necesario realizar un examen radiográfico de rutina, ya que es infrecuente que la erupción ectópica provoque una sintomatología dolorosa. Para escoger el tratamiento óptimo se debe tomar en consideración factores como: grado de erupción dentaria clínica, inclinación del diente, movilidad del diente vecino, presencia de dolor o infección en la zona y, dependiendo de esto utilizar el más adecuado, el cual puede ser: acuñamiento proximal y procedimientos para distalar. Palabras Claves: Erupción ectópica, apiñamiento, apiñamiento proximal, transposición dentaria, distalamiento. Abstrac The present article bases its importance on the study, diagnostic and treatment of the ectopic eruption. This is a pathology where the final eruption of one or more teeth is in a location of dental arch different to which corresponds him. Inside this pathology the dental packing is can be included, conversions and the most affected pieces frequently are: the superior canines, inferior canines and the first permanent molar. It can be classified in two big groups like they are reversible cases, where the blockade is temporary and lapsed certain period, the tooth rectifies in a spontaneous trajectory way and erupts in normal position. The irreversible cases are where the piece would jag lapsed a period non correct its position and it becomes necessary to take it to its normal position. The ectopic eruption is a dysfunction with a multifactorial etiology, being the same point in the reversibles cases as irreversible, although in the first case they are less severe. To diagnose of this pathology it is necessary to carry out an routine X-ray exam, since it is uncommon that the ectopic eruption causes a painful sintomptology. For choosing the good treatment should take in consideration factors like: eruption grade would jag clinic, inclination of the tooth, mobility of the neighboring tooth, pain presence or infection in the area, and depending on this to use the most appropriate which dog be: proximal wedge ness and procedures for the distance it. Key words: Ectopic eruption, crowded teeth, proximal crowded teeth, dental transposition, distancing. INTRODUCCION El crecimiento y la maduración del aparato estomatognático del niño en general, está marcado por múltiples etapas, entre las más importantes de éstas tenemos la etapa de la dentición mixta tanto en su primera como segunda fase, por ser las épocas en donde se inicia el recambio dentario y donde la intervención de múltiples factores tanto locales como generales influencian este proceso de maduración. De esta forma, también se puede apreciar que la erupción dentaria está sujeta a múltiples desviaciones de la normalidad, de cuyo diagnóstico precoz depende, en gran medida, la eficacia del tratamiento. Cabe destacar, la importancia que revisten las modificaciones en el proceso de recambio dentario normal que se conocen como anomalías de la erupción. Tanto en dentición temporal como en permanente tienen cabida todos estos procesos anómalos, donde podemos encontrar la erupción adelantada o la erupción tardía. Entre los factores locales que producen retardo en la erupción tenemos la desviación de la línea eruptiva que desarrolló lo que se conoce como erupción ectópica. Etimológicamente la erupción ectópica se refiere a la posición anormal de un diente, a partir de aquí los clínicos refieren que cualquier diente puede estar en erupción ectópica, durante su proceso eruptivo y que unos con mayor frecuencia que otros. El presente artículo se centrará en las diferentes formas de presentación de la erupción ectópica y de aquellos dientes que son más afectados y que por ende constituyen más frecuentemente up problema clínico, analizando de manera sistemática las posibles causas de esta alteración, los inconvenientes clínicos de que un diente erupcione con una trayectoria equivocada y las posibilidades terapéuticas con las que se cuenta para restablecer la normalidad en el proceso eruptivo de un diente. ERUPCION DENTARIA El ser humano se caracteriza por poseer dos tipos de denticiones, una primaria y otra permanente. El proceso a través del cual hacen aparición éstos en boca se conoce con el nombre de erupción dentaria, esto se puede definir como un proceso de maduración biológica y medidor del desarrollo orgánico del individuo 1. La serie de dientes primarios, también llamados deciduos, comienzan su erupción alrededor de los seis a siete meses de edad y se completa a los tres años. Estos elementos le sirven al niño durante los tres o cuatro años siguientes, pues a los seis años comienzan a exfoliarse y son reemplazados por los permanentes. El período de sustitución dura seis años aproximadamente 2. Este período de recambio permite ver cohabitando en boca tantos dientes primarios como dientes permanentes, lo que suele conocerse con el nombre de dentición mixta, la cual puede a su vez dividirse en primera y segunda fase. La dentición mixta primera fase es cuando se tiene en boca el primer molar permanente que es el primero de ellos que hace su aparición y además los incisivos permanentes, posteriormente tiene lugar el recambio en los sectores laterales, a lo que se denomina dentición mixta segunda fase. El período total para la erupción de los dientes temporarios es de sólo 20 meses, con desviaciones menores de las cifras promedio y sin diferencias significativas por sexo. En cambio, el período total de erupción para los dientes permanentes es de unos 14 años, las diferencias por sexo son significativas y las desviaciones de las cifras promedios son grandes, en especial para los últimos dientes que hacen erupción 3. Todo ello hace ver que existe una relación directa entre la edad cronológica y la edad dental del individuo. El conocimiento del desarrollo dentario desde su génesis hasta su aparición en la boca, primero de una dentición temporal y después de una permanente, con diferente morfología y función a lo largo de la arcada dentaria, convierte este aparato masticatorio en uno de los órganos más diferenciados y especializados 1. Moyers (1981) distingue tres fases en el proceso de erupción: 1. Fase eruptiva 2. Fase eruptiva pre-funcional 3. Fase eruptiva funcional Fase pre-eruptiva Una vez completada la calificación de la corona del diente, se inicia la formación de la raíz y tiene lugar la migración intraalveolar hacia la superficie de la cavidad bucal. Las teorías que explican este primer movimiento del diente hacia el exterior del reborde alveolar de las arcadas dentarias exponen que el germen dental no realiza un solo movimiento sino un conjunto de ellos que se caracterizan por ser de inclinación y giro, que están en relación con el crecimiento general de los maxilares. Se pueden distinguir varios tipos de movimientos esenciales: 1. De Traslaciones: Cuando el diente pasa de un lado a otro en sentido básicamente horizontal. 2. Axial o Vertical: Cuando el diente se dirige hacia el plano oclusal. 3. De Rotación: Cuando el diente gira alrededor de su eje mayor. 4. De Inclinación: Cuando el diente gira alrededor del fulcrum -eje transversal- 2. Fase eruptiva pre-funcional Durante esta etapa, el diente hace su erupción en la boca, cuando el diente rompe la encía, su raíz tiene alrededor de dos tercios de su longitud; este proceso tiene un mecanismo en el cual el diente presenta una erupción activa y una pasiva que se le atribuye por el desplazamiento de la inserción epitelial hacia apical, aunque el diente hace su erupción, se puede encontrar sin contacto con su antagonista. La erupción es el resultado del crecimiento diferencial de dos estructuras, hueso alveolar y raíz dentaria, como la cripta ósea que rodea al germen dentario tiene una apertura menor que el diámetro de la corona, la erupción funcional va acompañada de la rotura de los tejidos conjuntivo y óseo situado por delante del diente. Cuando la corona se acerca a la cavidad bucal se produce la fusión de los epitelio oral y dental por encima del borde incisal o el extremo de la cúspide. Los epitelios emergidos se queratinizan y se hienden, exponiendo el diente en la cavidad oral sin que se produzcan ulceraciones en los tejidos blandos. En los días que siguen a la sección de la encía, algunos días después de la erupción clínica, se desarrolla una inflamación crónica con reacciones vasculares evidentes. La gravedad de esta reacción guarda relación con la cantidad de placa acumulada y la resistencia propia del individuo4. Fase eruptiva funcional Una vez en contacto el diente con su antagonista, realiza a lo largo de la vida una serie de movimientos para tratar de compensar el desgaste o la abrasión dentaria. Tiene entre sus características que continúa a un ritmo durante los primeros años de la vida del niño. Esta erupción, además de compensar la atricción oclusal, se corresponde inicialmente, con un crecimiento vertical continuado de la cara 3. MECANISMOS DE ERUPCION DENTARIA Tradicionalmente se ha considerado que la erupción dental era un proceso del desarrollo por el que el diente se desplaza en dirección axial desde su posición en la cripta alveolar del hueso, hasta su posición funcional en la cavidad bucal. Sin embargo, puede considerarse que la erupción es un proceso que se da, no en un solo tiempo y único momento sino que dura toda la vida, lo que le proporciona dinamismo y la intervención de múltiples factores. Entre estos factores a los que se les atribuye la responsabilidad de la erupción dentaria tenemos: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ El crecimiento radicular La proliferación de la vaina epitelial radicular de Hertwing. Las fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares alrededor y debajo de la raíz. El crecimiento del hueso alveolar y los fenómenos de aposición en el fondo. El crecimiento de la dentina, constricción pulpar y el crecimiento de la membrana periodontal por la maduración del colágeno con el ligamento. ⇒ Presiones por acción muscular que envuelve la dentadura. ⇒ La reabsorción de la cresta alveolar y el desarrollo de los tabiques alveolares". Resulta evidente que la erupción dentaria es multifactorial, si se considera la variedad de procesos que han de intervenir para producir y mantener la erupción. De hecho parecen necesarios cuatro procesos: ⇒ En primer lugar, ha de existir un mecanismo que genere por sí mismo las fuerzas eruptivas. ⇒ En segundo lugar existen procesos en los que las fuerzas eruptivas se traducen en erupción por movimientos de los tejidos adyacentes. ⇒ La erupción ha de ser mantenida por procesos que permitan al diente mantenerse en su nueva posición, como tercera condición. ⇒ Y por último, la erupción se produce a lo largo de un proceso de remodelación de los tejidos periodontales para mantener la integridad funcional del sistema. REABSORCIÓN RADICULAR FISIOLÓGICA DE LA DENTICIÓN TEMPORAL Con el desarrollo y la tendencia progresiva de erupcionar de los dientes permanentes comienza la reabsorción de las raíces de los dientes temporales. La reabsorción fisiológica de las raíces de los dientes temporales es un proceso intermitente en que se alternan períodos de reabsorción activa con otros más prolongados de reposo, durante los cuales se ponen de manifiesto los procesos de reparación de la inserción periodontal 1. Estos procesos de reparación, dentro de esta fase pasiva de la reabsorción radicular, tienen como único fin restablecer la inserción periodontal en la zona reabsorbida. A pesar de la progresiva reducción de la raíz el diente conserva un periodonto funcional 4. Durante los períodos de descanso que suceden a los períodos de reabsorción activa, las lagunas de reabsorción se rellenan de un tejido similar al cemento celular, pero menos denso al microscopio. La reabsorción de los dientes de leche es un proceso lento. La formación de la raíz se completa a los 3-4 años de edad y, en ese momento comienza el proceso de rizólisis de las superficies radiculares más próximas al diente temporal 4. El patrón básico de reabsorción del diente primario es acelerado por la inflamación y el trauma oclusal y es demorado por la ausencia del sucesor permanente y una inmovilización en los casos que un mantenedor de espacio es fijado al diente temporal. REABSORCIÓN RADICULAR ATÍPICA En reabsorciones atípicas existe una serie de causas que ponen en marcha el mecanismo de reabsorción en una forma precoz, produciendo una cierta estimulación adicional de las células reabsortivas y el proceso se convierte en progresivo y conduce a la destrucción de la raíz de una forma anómala. El mecanismo por el que este tipo de reabsorción se produce explica cuándo la reabsorción radicular que se ha iniciado a partir de un área mineralizada o denudada de la superficie radicular de un diente, puede prolongarse por irritación mecánica del tejido, aumento de la presión tisular, infección de la dentina y del conducto radicular y por ciertas enfermedades sistémicas. ERUPCIÓN ECTÓPICA Se caracteriza por la ubicación final de uno o más dientes en un emplazamiento del arco dentario diferente al que le corresponde. Es más frecuente en dentición permanente. En sentido literal, dentro de este apartado pueden incluirse desde los apiñamientos, hasta las transposiciones dentarias 8. Apiñamiento dentario: Se trata de una auténtica erupción ectópica con alteración en la ubicación de los dientes en el arco dentario, si bien se respeta su orden topográfico. Su etiología principal consiste en una discrepancia entre la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes y el tamaño del hueso maxilar o mandibular destinado a albergarlos 8. Transposición dentaria: En este caso existe un intercambio completo en la posición de los dientes permanentes, vecinos o no del arco dentario, ésta es una anomalía poco frecuente y de etiología desconocida, por tanto, manejan diferentes hipótesis acerca de su etiología: ⇒ Una de ellas se refiere a la translocación de las yemas dentales durante dicho período de desarrollo. ⇒ Otra refiere que la causa principal es la sobre retención del canino temporal maxilar, refiriéndose a la frecuencia con la que se da esta patología a nivel de los caninos. ⇒ Se habla también de las repercusiones de los traumatismos dentales en dentición temporal. ⇒ La presencia de patologías óseas también tiene su apartado en los casos de la etiología de las transposiciones y por último el factor hereditario8-13. En cuanto a su forma de presentación, las permutaciones más frecuentes son la del canino superior e incisivo lateral. Otras permutaciones, con una frecuencia de presentación algo más baja son la del canino superior y segundo premolar y canino inferior e incisivo lateral, siendo esta última la única forma estudiada de transposición en la arcada inferior 9. Las transposiciones dentarias pueden clasificarse, de acuerdo con la forma y grado de desplazamiento dentario, en trasposiciones completas o conorradiculares y transposiciones incompletas o coronarias, también llamadas seudo transposiciones. De acuerdo con la localización, pueden ser unilaterales o bilaterales y superiores o inferiores. En las transposiciones bilaterales, según si el tipo de permutación es o no el mismo a uno y otro lado, pueden denominarse las homónimas o heteránimas 9. Las transposiciones pueden ocurrir en cualquiera de los dos maxilares y ser un¡ o bilateral. En el maxilar se mencionan tres veces más transposiciones del primer premolar que del incisivo lateral 10 . Erupción ectópica es un término empleado para describir una trayectoria de erupción anómala, según la cual la pieza dentaria en erupción se inclina hasta presionar con su corona en la pieza dentaria contigua. Si el problema no se soluciona a tiempo provoca reabsorción radicular atípica de una parte o de todo el diente adyacente 12. La palabra " Ectopia" y su adjetivo ectópico están entre los términos peor utilizados en odontología, según Moyers, ya que ectopia significa "fuera de posición normal o mal ubicado". El utilizar el término de manera inadecuada nos puede llevar a pensar en terapéuticas que no son las adecuadas. Cualquier diente puede estar en ectopia durante la erupción, aunque algunos, con más frecuencia que otros. Se describen los dientes cuya erupción ectópica constituyen más frecuentemente un problema clínico: 1. Caninos superiores 2. Incisivos inferiores 3. Primer molar permanente Caninos superiores Pueden desarrollarse ectópicamente, en cuyo caso pueden quedar retenidos; estos dientes también son forzados a erupción ectópica donde hay espacio insuficiente en el arco. Incisivos Inferiores Cuando un incisivo en el arco inferior está, o parece estar en ectopia, es probable que se deba a la retención prolongada del antecedente primario o a dientes permanentes excesivamente grandes 14 . Los incisivos laterales inferiores normalmente erupcionan por lingual respecto a su posición final, sin embargo, pronto se mueve a la línea del arco por acción de la lengua, salvo que haya espacio insuficiente para ellos 11. Primer molar permanente Bjerklin y Kurol consideran que la erupción ectópica del primer molar permanente es un trastorno eruptivo menor local de la erupción, consistente en una alteración de la trayectoria de erupción de este diente. El primer molar definitivo contacta con la zona apical de la prominencia de la superficie distal del segundo molar deciduo y causa reabsorción atípica de esta área. Se ha observado una cierta tendencia familiar que apunta hacia una etiología hereditaria 10. El primer signo clínico de esta alteración es la rotura del plano oclusal a partir del segundo molar temporal 10. El germen dentario del primer molar permanente superior se desarrolla en la tuberosidad del maxilar, antes de emerger tiene una marcada inclinación axial disto angular con la corona en una posición más posterior que sus raíces y con la superficie oclusal orientada hacia abajo, atrás y afuera. Al continuar la erupción, el diente adopta una posición más vertical 15 o incluso una dirección mesioangular16, dependiendo de la posición ósea en la tuberosidad 17. CLASIFICACIÓN Young clasificó esta anomalía de la erupción en dos grandes grupos: ⇒ Casos reversibles: El molar permanente causa una destrucción variable de las raíces y corona del segundo molar deciduo quedando bloqueado en esa posición. Este bloqueo es temporal; transcurrido un período, el molar definitivo rectifica de modo espontáneo su trayectoria y erupciona en posición normal. ⇒ Casos irreversibles: I molar definitivo, transcurrido un período determinado, no auto corrige su posición, permaneciendo impactado contra el segundo molar temporal. Al estar bloqueado, no puede erupcionar en su posición dentro del arco y será necesario llevarlo a su posición normal de oclusión 18. Los casos de erupción ectópica conocidos como reversibles e irreversibles son conocidos también como: Hold y Jump 18. Cuando el primer molar permanente esté encerrado en su lugar por el segundo molar primario, se habla del tipo Hold. Las erupciones ectópicas clasificadas como el tipo Jump, son aquéllas que producen reabsorción de la parte distal del segundo molar primario, pero eventualmente erupcionan en oclusión 19. ETIOLOGÍA Este trastorno de la erupción presenta una etiología multifactorial; las causas de la erupción ectópica reversible e irreversible son las mismas, si bien en el primer caso los factores serían menos severos en intensidad. Han sido considerados como causantes los siguientes factores: 1. Tamaño mayor de lo normal de todos los dientes temporales y permanentes. 2. Tamaño mayor de lo normal de los primeros molares y definitivos y segundos molares deciduos. 3. Tamaño del maxilar menor de lo normal 21. 4. Balance incorrecto entre las fuerzas de crecimiento y erupción si el crecimiento del maxilar superior en la región de la tuberosidad, que es el que proporciona espacio para el desarrollo y posicionamiento de los molares permanentes, no se produce antes o durante la erupción de los molares definitivos, la fuerza de la erupción se dirigirá mesialmente, siendo bloqueado por las raíces del segundo molar temporal. Puede producirse un crecimiento en la zona distal del maxilar en una fecha posterior, pero si la fuerza de erupción del primer molar definitivo, desviado previamente, es muy intensa, éste quedará bloqueado a pesar de disponer de espacio. Esto ocurrirá en la mayoría de los casos en que la concavidad que ha producido la reabsorción en la cara distal del segundo molar deciduo sea grande. Ahora bien, si la fuerza de dirección mesial de erupción es de baja intensidad, puede ocurrir que el crecimiento óseo consiga contrarrestar esta fuerza y así, el primer molar permanente corrija su posición y consiga erupcionar en su posición correcta, constituyendo una erupción ectópica reversible. 5. Situación posterior del maxilar respecto a la base del cráneo 18. 6. Ángulo de erupción anormal del primer molar permanente, de manera que en comparación con una erupción normal, el movimiento hacia delante de la corona del primer molar definitivo es mucho mayor que el movimiento hacia abajo. DIAGNÓSTICO Es infrecuente que la erupción ectópica como tal, provoque sintomatología clínica. Es muy rara la aparición M dolor 12,19,20. El examen clínico nos puede hacer sospechar la existencia de este proceso. Así, por ejemplo, si un primer molar permanente superior ha erupcionado completamente mientras que en el lado contralateral la erupción está retrasada 22, 0 si los primeros molares definitivos inferiores han erupcionado y los superiores no están presentes en boca, es muy probable que el retraso en la erupción sea debido a una erupción ectópica. Por otra parte, si el primer molar permanente erupciona de forma normal, las primeras cúspides en aparecer en la cavidad oral son las mesiales; en el que aparecen primero las cúspides distales, deberemos sospechar la existencia de erupción ectópica de este molar. El modo más frecuente de descubrir este proceso es el examen radiográfico de rutina a través de radiografías peri apicales o de aleta de mordida. Se determina que existe erupción ectópica del primer molar permanente superior si aparece en la radiografía una posición alta del mismo en proximidad con la raíz disto vestibular del segundo molar deciduo y/o una inclinación mesial del diente permanente. A través de la radiografía se determina el grado de impactación del primer molar definitivo y de reabsorción del temporal. En el período comprendido entre los cinco y los siete años es donde con mayor frecuencia se diagnostica esta patología. Serán las radiografías, a través del tiempo, las que nos permitan efectuar un diagnóstico diferencial entre erupción ectópica reversible e irreversible. La mayor parte de los primeros molares definitivos superiores que presentan erupción ectópica aparecen bloqueados en el segundo molar deciduo a los seis años de edad. Por lo general, si el caso es reversible, a los siete años de edad el molar habrá auto corregido su trayectoria de erupción. Solamente unos pocos primeros molares definitivos superiores bloqueados a los siete años se liberarán más tarde. Por todo ello, parece razonable concluir que el diagnóstico diferencial entre caso reversible y uno irreversible podremos establecerlo con fiabilidad entre los siete y los ocho años de edad. Es aquí donde hacer el diagnóstico tomando en cuenta la cantidad de molar retenido se orientará en la terapéutica a seguir. Se presenta una retención mínima cuando el primer molar permanente está impactado en la mitad o menos del ancho de su borde marginal por el segundo molar primario. Una mínima retención puede corregirse por sí misma sin tratamiento clínico pero el paciente debe ser revisado cuidadosamente cada 2 ó 3 meses para determinar que esta corrección se presenta. Ocasionalmente, una retención que afecta al ancho completo del borde marginal por sí mismo en estos casos llega a ser excepcional. El pronóstico de la corrección por sí mismo con una mínima retención no es la excepción; al mismo tiempo, las retenciones mínimas pueden no corregirse por sí mismas 19. Por otro lado, las retenciones más importantes no son corregidas por sí mismas y si no se tratan rápidamente van a causar una reabsorción importante de las raíces del segundo molar primario y una exfoliación precoz del diente. Frecuentemente, cuando el paciente es diagnosticado al principio por una severa retención, la reabsorción ha avanzado tanto que existe ya una indicación de extracción del segundo molar primario. TRATAMIENTO El tratamiento óptimo para cada caso será tenido en consideración en función de una serie de factores: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Grado de erupción clínica del primer molar permanente. Inclinación del primer molar permanente. Movilidad del segundo molar temporal. Presencia de dolor o infección en la zona. Grado de destrucción del segundo molar temporal 12. Una vez evaluado cada uno de estos aspectos de consideración, tanto para el molar permanente como para el temporario, el clínico debe tener en cuenta tres objetivos: 1. La colocación del diente en su posición normal. 2. Mantenimiento de una secuencia de erupción favorable. 3. Mantenimiento del perímetro del arco. En principio, se aconseja intentar el movimiento del primer molar permanente y recuperar el espacio perdido. Se conservará el segundo molar temporal a no ser que éste se halle tan dañado que se manifieste una lesión periapical, o que existe movilidad o dolor y no exista posibilidad de realizar un tratamiento pulpar en la pieza temporal sin unas mínimas garantías de éxito. Hay piezas que a pesar de manifestar una gran destrucción de la cara y raíz distales permanecen en su lugar hasta la época de exfoliación sin presentar problemas. Se han utilizado diversidad de técnicas de tratamiento. Se han sugerido mucho métodos para el tratamiento de la erupción ectópica, algunos autores los dividen en: ⇒ Acuñamiento interproximal. ⇒ Procedimientos para distalar el molar. Dispositivo de acero inoxidable o ligaduras de latón Las menos incruentas serían la colocación de un hilo de cobre entre las piezas afectadas o la interposición de elásticos de separación de ortodoncia. Esto se utilizará cuando hay un atrapamiento leve y la pieza permanente está semierupcionada. Éste es un procedimiento tipo acuñamiento interproximal, que ofrece una variedad de ventajas como: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Mínimo tiempo de trabajo en el sillón dental. No es necesaria la toma de impresión. No se necesita trabajo de laboratorio. Mínima anestesia local. No se produce daño a los dientes permanentes. No se hace movimiento ortodóncico. No se requiere anclaje. No se necesitan instrumentos especiales 18. Se debe considerar la preservación de la longitud del arco. El destino de la corona del segundo molar temporario no es tan importante como el espacio que la corona ocupa. A medida que el diente permanente erupciona ectópicamente, puede acortar mucho la cantidad de espacio en el que deben erupcionar el canino y premolares. En cuanto a esta técnica, es válido tomar en cuenta una serie de factores como son: 1. La toma de una radiografía inicial tipo aleta de mordida para determinar la posición del molar, específicamente de su borde marginal y el área de contacto interproximal de ambos molares. 2. La anestesia local puede ser requerida, esto depende del grado de impactación y del temperamento del paciente, muchos ortodoncistas prefieren referir al odontopediatría estos casos por problemas en el abordaje18. 3. Se debe abordar desde palatino a bucal donde se realizará la torsión del alambre. 4. La ligadura de latón debe rodear toda el área de contacto, su activación prolongada actuará separando los molares en contacto y desviando el eje de erupción del molar permanente. 5. Debe tomarse una radiografía de aleta de mordida para verificar la posición de la ligadura. 6. El paciente debe verse a las 3 ó 4 semanas para apretar o ajustar la ligadura. El seguimiento debe ser cuidadoso, ya que el alambre puede producir infección, por lo que establecer un protocolo de higiene oral en estos pacientes no está nunca de más. En algunos casos se puede provocar la pérdida del segundo molar temporario, por supuesto, esto depende del grado de reabsorción radicular y de la movilidad que éste presente 18. La ligadura se removerá cuando el molar en erupción ectópica se desimpacte, lo que se apreciará cuando la ligadura desliza con facilidad entre el espacio interproximal y por la posición del primer molar. A pesar de la reabsorción del molar temporario, muchos autores revelan que la experiencia clínica los ha llevado a afirmar que este sobrevive sin ninguna sintomatología por muchos años. No se debe desgastar la cara dista¡ del segundo molar temporal, tal desgaste va a permitir que el primer molar erupcione, pero está inclinado y fuera de posición. Siempre resultará una maloclusión porque habrá lugar insuficiente para el canino y premolares, aunque algunos acotan que aquí es donde hay un aprovechamiento del espacio de deriva característico de la oclusión infantil. RESORTE DE SEPARACIÓN Los resortes que se utilizan para separar dientes son una buena alternativa a la hora de tratar las erupciones estoicas de los molares, por su efecto de acuñamiento en el espacio interproximal. Este tipo de dispositivo suele fabricarse en diferentes tamaños o largos como son: Estos resortes constan de cuatro partes: A. Espiral de activación B. Espiral de seguro C. Extremo oclusal D. Extremo gingival Los resortes producen separación leve o continua, lo que permite ayudar a la erupción, los resortes se colocan y se quitan con facilidad como lo muestra la forma de colocación. APARATO DE HUMPHREY También se han utilizado bandas en el segundo molar temporal con un aditamento soldado que sirve para movilizar el primer molar permanente hacia su posición correcta (aparatología tipo Humphrey). Este aparato es de los que utilizan el movimiento de distalar, como mecanismo de corrección de la erupción ectópica del primer molar. Humphrey describió la aparatología que requería una banda ortodoncia fijada en el segundo molar primario en el cual un alambre se insertaba en un surco central del molar permanente que erupcionaba ectópicamente. La aparatología original de Humphrey o sus variaciones, que son fáciles de utilizar, tienen pocas contraindicaciones, lo mismo que otro tipo de aparatologías utilizadas para corregir estas alteraciones. Hay algunas razones para utilizar esta aparatología. Varias partes son prefabricadas y fáciles de construir. El conjunto puede ser extraído de la boca y ajustado sin quitar la banda o el segundo molar. Puede ser utilizado para corregir importantes cierres del primer molar permanente de una forma rápida. El elástico utilizado en esta aparatología puede volverse a utilizar. La aparatología es fácilmente modificada para evitar recidivas. Existen algunas desventajas en el tratamiento clínico con este tipo de aparatología de Humphrey. Debido a la falta de anclaje, el primero y el segundo molares primarios pueden moverse ligeramente en dirección mesial y la longitud de la arcada disminuya. Para distalar, también pueden ser utilizados aparatos removibles como técnicas alternativas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ⇒ Berkovitz, G. R.; Holland, B. J. (1995). Mecanismos de la erupción dentarla. Atlas en color y texto de Anatomía Oral, Histología y Embriología. Madrid: Mosby-Doyma libros. ⇒ Canut, J. 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