terapias oncológicas y coste-efectividad

Terapias oncológicas y coste-efectividad
TERAPIAS
ONCOLÓGICAS Y
COSTE-EFECTIVIDAD
José Luis Pinto Prades
Fernando Ignacio Sánchez Martínez
Cátedra de Economía de la Salud
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Terapias oncológicas y coste-efectividad
Las opiniones y juicios expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores del mismo y
no representan necesariamente el ideario de la Universidad Pablo de Olavide ni la política de la Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía.
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite
explícitamente su precedencia.
Para citar este informe:
Pinto Prades J. L. & Sánchez Martínez F.I. (2012). Terapias oncológicas y coste-efectividad.
Documento de trabajo 2012/1.
Correspondencia a los autores: [email protected]
CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD
DIRECTOR: Dr. D. José Luis Pinto Prades
Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica
Universidad Pablo de Olavide, Ctra. Sevilla-Utrera, Km. 1. 41013 Sevilla
Web: www.upo.es/cades
Email: [email protected]
LA CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD
La Cátedra de Economía de la Salud, creada por la Universidad Pablo de Olavide y la Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es un proyecto innovador que persigue
generar conocimiento compartido y promover la realización y fomento de actividades de investigación, docencia y
difusión del conocimiento en el área de la economía de la salud aplicada a la evaluación de tecnologías sanitarias.
Las publicaciones realizadas en el marco de la Cátedra se dividen en Documentos de Trabajo y Notas Técnicas,
siendo los primeros estudios en profundidad sobre un área determinada y, las segundas, aproximaciones iniciales
a temas concretos de interés en el campo de la economía de la salud.
LOS AUTORES
José Luis Pinto Prades
Es Doctor en Economía por la Universidad de Murcia y Master en Economía de la Salud por la
Universidad de York. En la actualidad es Catedrático en el Departamento de Economía,
Métodos Cuantitativos e Historia Económica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla.
Sus líneas de investigación pertenecen al campo de la Economía, la Psicología y la Economía
de la Salud. Ha publicado sus trabajos de investigación en importantes revistas
internacionales entre las que destacan el Management Science, The Economic Journal o el
Journal of Health Economics. En 2010 recibió el premio al mejor artículo de Economía de la
Salud, publicado por un autor español, otorgado por la Asociación Española de Economía de
la Salud (AES). Es editor Asociado de Health Economics.
Fernando Ignacio Sánchez Martínez
Es Doctor en Ciencias Económicas y Empresariales por la Universidad de Murcia. Actualmente
es Profesor Titular de Universidad en el Departamento de Economía Aplicada de la
Universidad de Murcia y miembro del Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES). Sus
áreas de trabajo se centran en la economía de la salud, la evaluación económica de
tecnologías sanitarias y la medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Es autor de
diversas monografías y artículos en revistas nacionales e internacionales, habiendo publicado
en las principales revistas de la especialidad, como Health Economics y Journal of Health
Economics. Evaluador para las revistas Health Economics, Health Policy y Hacienda Pública
Española, entre otras.
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| Índice
INTRODUCCIÓN
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CAPÍTULO I: Argumentos teóricos
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1.1 La perspectiva individual
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1.2 La perspectiva social: altruismo y equidad
10
1.2.1 Externalidades altruistas
10
1.2.2 Criterios de equidad
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CAPÍTULO II: Evidencia empírica
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
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REFERENCIAS
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| Introducción
El objetivo final de la evaluación económica en la sanidad es informar las decisiones
relativas a la asignación de recursos destinados al cuidado de la salud. Con esta
finalidad, uno de los posibles enfoques consiste en identificar un “precio sombra” para
cada unidad de salud producida, típicamente un año de vida ajustado por la calidad
(AVAC)1. De acuerdo con este enfoque, las tecnologías, tratamientos o programas
sanitarios deberían ser aprobados para su uso y financiados con recursos públicos si y
solo si sus costes adicionales por cada AVAC ganado estuviesen por debajo de dicho
umbral o “ratio crítica”.
Un ejemplo de esta forma de proceder se encuentra en el proceso de toma de
decisiones del National Institute for Clinical Excellence (NICE) británico. El NICE se apoya
en los valores de coste por AVAC cuando decide si recomienda o no un nuevo
medicamento para su uso en el sistema de salud (NHS), aplicando un umbral costeefectividad de unas 30.000 libras esterlinas por AVAC ganado (NICE, 2008a). Un fármaco
cuya relación coste/AVAC se sitúe por encima de esta ratio crítica tiene escasas
posibilidades de ser incorporado a la práctica clínica en el sistema sanitario británico, y
en esa situación se encuentran, con frecuencia, los nuevos tratamientos contra el cáncer
en fases avanzadas. Prueba de ello es que, entre 1999 y 2008, el NICE rechazó 11
medicamentos contra el cáncer sobre la base de su elevada ratio coste-efectividad
Los años de vida ajustados por la calidad (AVAC) incorporan calidad de vida y tiempo de vida en una única
medida de la salud. Un AVAC equivale a un año de vida en perfecta salud. Medio año de vida en buena salud
equivaldría a 0.5 AVAC, idéntica cifra a la que se asociaría un año de vida en un estado de salud que se
estimase equivalente a un 50% de la salud perfecta.
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(Raftery, 2009). Entre estos medicamentos no recomendados debido a su elevado coste
por AVAC ganado se encontraban Bevacizumab, para el tratamiento del cáncer
colorrectal (63.000 libras/AVAC según la revisión del NICE), Pemetrexed, para cáncer de
pulmón (60.000 £/AVAC), Lenalidomide, para la leucemia mieloide múltiple (entre
47.000 y 69.000 £/AVAC), Sunitinib (72.000 £/AVAC) o Sorafenib (103.000 £/AVAC).
El modelo de toma de decisiones que sigue el NICE tiene, como todos los modelos, sus
limitaciones. En consecuencia, aunque exista un consenso en la literatura acerca de la
racionalidad de este modelo basado en el coste por AVAC, sus limitaciones pueden dar
lugar a decisiones erróneas en determinadas ocasiones. En el caso de los medicamentos
para el cáncer, hay razones para dudar de que los AVAC reflejen de manera adecuada el
valor social de estos medicamentos, debido a las características específicas que suelen
concurrir en los tratamientos oncológicos en fases avanzadas de la enfermedad. En
primer lugar, el potencial de mejora de la salud tiende a ser escaso; en segundo lugar,
las ganancias de salud suelen tener lugar solo durante un periodo corto de tiempo; y,
por último, los pacientes a los que se dirigen los tratamientos se encuentran
generalmente en la etapa final de sus vidas. Si, debido a estas razones, los AVAC no
capturasen completamente el valor social de los medicamentos contra el cáncer, el
hecho de que su coste por AVAC sea superior al de otros muchos fármacos no debería
implicar de forma directa que tales medicamentos no fuesen objeto de financiación
pública.
De hecho, recientemente, tras un proceso de consulta y discusión (NICE, 2008b), el
instituto de evaluación británico introdujo una modificación en su guía metodológica para
la evaluación de tecnologías con el fin de considerar explícitamente el caso de los
denominados tratamientos “al final de la vida” (“end-of-life treatments”) 2. En virtud de
esta normativa (NICE, 2009a), en presencia de medicamentos catalogados como “endof-life”, los evaluadores deberán considerar el impacto de atribuir una ponderación
adicional a los AVAC ganados en las últimas fases de enfermedades terminales, así como
la magnitud de dicha ponderación que haría que el tratamiento evaluado se considerase
coste-efectivo (ratio coste-efectividad no superior a 30.000 libras por AVAC ganado).
En este documento analizamos los argumentos que podrían justificar este trato
preferencial a los tratamientos oncológicos en fases avanzadas en la evaluación
económica, bien asignando una ponderación adicional a las ganancias de salud que
generan, o bien, directamente, elevando el umbral para este tipo de terapias. En el
apartado siguiente consideramos los argumentos teóricos sobre los que cabría sustentar
dicho trato preferencial. En principio, existen dos formas de valorar los tratamientos
Tienen tal consideración aquellos tratamientos dirigidos a pacientes con una expectativa de vida inferior a los
24 meses, que aportan una ganancia esperada de, al menos, 3 meses de vida adicionales, que estén indicados
para pequeños grupos de población y para los cuales no exista alternativa de similar efectividad en el sistema
sanitario (NICE, 2009a).
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médicos, la perspectiva individualista y la perspectiva del decisor social o del sistema
sanitario. El primer enfoque considera que el valor social de un tratamiento es
simplemente la suma de los valores individuales. El segundo punto de vista permite, por
un lado, tomar en consideración el hecho de que las personas se preocupan, no solo por
sí mismas, sino también por su entorno más próximo (altruismo) y, además, abre la
posibilidad de incluir criterios de equidad en la asignación de los recursos sanitarios.
Ambas perspectivas se abordarán en el epígrafe 2. En el apartado 3 aportaremos
evidencia empírica relativa a algunos de los argumentos teóricos expuestos y, en
particular, los resultados de los escasos estudios empíricos que se han llevado a cabo en
el contexto de los tratamientos contra el cáncer. El documento se cierra con un apartado
de discusión y conclusiones.
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CAPÍTULO I:
Argumentos teóricos
> En este capítulo se analizan los argumentos teóricos que
podrían justificar un trato preferencial a los tratamientos
oncológicos en la evaluación económica, bien asignando una
ponderación adicional a las ganancias de salud que generan,
o bien, directamente, elevando el umbral para este tipo de
terapias.
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1.1 La perspectiva individual
Como se ha señalado en el apartado introductorio, la perspectiva individual asume que
el valor social de un tratamiento médico es igual a la suma de los valores individuales
que los sujetos atribuyen a dicho tratamiento. Esta es la perspectiva tradicional de la
economía y nos llevaría a decir que el valor social de los tratamientos contra el cáncer
podrá ser superior al que se refleja en el modelo AVAC si las personas atribuyen más
valor a los beneficios que se derivan de estos tratamientos que a otros beneficios
sanitarios. Habida cuenta de que una característica común a buena parte de los
tratamientos oncológicos –aunque no todos– es que los pacientes se encuentran cerca
del final de sus vidas, bajo esta perspectiva nos planteamos si hay razones para que las
personas valoremos proporcionalmente más las mejoras de salud cuanto más nos
aproximamos a la muerte. A continuación presentamos tres argumentos que apoyan
esta hipótesis y que avalarían la idea de que la valoración de los tratamientos
oncológicos puede ser mayor que la de otros tratamientos sanitarios, asumiendo un
punto de vista estrictamente individual.
1. En primer lugar, el valor de prolongar la vida cerca de su final puede ser mayor
que el número de AVAC ganados (Becker et al., 2007). Un motivo es que el valor
de un aumento en la esperanza de vida no depende únicamente de su magnitud
en términos absolutos, sino que puede depender también de su impacto en
términos relativos. Esto es, tendría más valor aumentar en un año la esperanza
de vida si la esperanza de vida fuera de un año que si fuera de diez años. En el
primer caso, la mejora es un 100% y en el segundo caso es de un 10%. Esto no
quiere decir que el valor sea, ahora, “proporcional a la proporción” sino,
simplemente, que el valor depende de su impacto, tanto en términos absolutos
como en términos relativos. Esta idea de que las personas valoran más un año de
vida adicional cuanta menos vida les queda por vivir responde a las mismas
razones que nos llevan a valorar más un bien cuanta menos cantidad tenemos de
él o, alternativamente, al hecho de que, cuanto más poseemos de un bien o
disfrutamos de él, menos valoramos tener un poco más. Este efecto, además,
puede verse acentuado en el caso de las enfermedades terminales por el hecho
de que, cuando estamos cerca de la muerte, el valor que damos al dinero es
menor (si omitimos el valor que supone dejar una herencia). En consecuencia,
este argumento nos sugiere que los individuos no valoran los tratamientos
terminales de forma proporcional al número de AVAC ganados.
2. La segunda razón que se da para admitir que las personas no valoran los
tratamientos en fase terminal en proporción al número de AVAC es que el coste
de oportunidad del dinero es menor cuanto peor es la calidad de vida. El modelo
AVAC sugiere que prolongar en un año la vida de alguien que disfruta de una
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buena calidad de vida tiene un valor mayor que aumentar en un año la
expectativa de vida de un paciente con una pobre calidad de vida. Sin embargo,
dado que la mala salud impide que pueda gastarse el dinero en otras cosas, una
persona con mala calidad de vida podría estar dispuesta a pagar mucho por un
aumento en su esperanza de vida, precisamente porque su calidad de vida es
baja. Este argumento implica, pues, que en el caso de pacientes en muy mal
estado de salud, valorar una ganancia en supervivencia tanto como en el caso de
una persona perfectamente sana puede ser racional3.
3. Un tercer argumento descansa en el aumento de la “esperanza” que generan los
tratamientos que alargan la supervivencia de los pacientes. El valor del aumento
en la esperanza se debe a varios elementos. De un lado, mejorar la expectativa
de vida futura mejora la calidad de vida en el presente. Esto es, si el paciente
tiene una expectativa de supervivencia de 3 meses y el tratamiento prolonga su
vida en un año, el beneficio que obtiene no es únicamente el año de vida ganado
sino el hecho de que durante los tres meses inmediatos va a vivir con mejor
calidad, porque serán tres meses en los que ve la muerte más lejana.
Teóricamente, esto podría venir recogido en los AVAC, sin embargo, la forma de
evaluar los tratamientos oncológicos no recoge este doble efecto del aumento en
la supervivencia. El otro elemento asociado a una mejora en la esperanza, se
debe a que el paciente puede valorar la supervivencia futura a través de su
efecto sobre la posibilidad de beneficiarse de tecnologías que están por
desarrollar: existe un “valor de opción” de asistir al descubrimiento de un nuevo
tratamiento antes de que uno muera.
Los dos primeros argumentos se relacionan con la idea de que la utilidad de las
ganancias de salud depende del punto de referencia y del potencial de salud, esto es, de
las aspiraciones o expectativas de los pacientes (Nord et al., 2010). Esto puede conducir
a que las personas valoren ganancias de salud diferentes de un modo parecido cuando
se encuentran en la misma (mala) condición de salud inicial, tanto en lo que se refiere a
ganancias en calidad de vida como por lo que respecta a ganancias en años de vida. Por
ejemplo, supongamos dos individuos cuya situación clínica representa una amenaza
inmediata para su supervivencia; uno de ellos podría aspirar a tener una esperanza de
vida de 20 años con un tratamiento, mientras que al otro se le podría asegurar una
expectativa de vida de 10 años. Dado que el punto de referencia para ambos es el riesgo
de muerte inminente, su principal preocupación tal vez pudiera ser simplemente evitar la
muerte, de manera que el modo en que valoren sus respectivos tratamientos no difiera
quizás tanto como se deduce a priori de la diferencia entre las expectativas de vida de
cada uno de ellos.
Lo cual no implica que, manteniendo constante el tiempo de vida (la ‘cantidad’), un aumento en la calidad de
vida no se valore.
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1.2 La perspectiva social: altruismo y equidad
1.2.1 Externalidades altruistas
Si ampliamos el enfoque estrictamente individual para tomar en consideración las
preferencias de los individuos acerca del bienestar de otros individuos, un primer paso
nos lleva a analizar la posibilidad de que este tipo de preferencias por otros surjan en el
ámbito más cercano, es decir, el de la familia. El altruismo en el seno de las familias
constituye otro argumento favorable a otorgar un mayor valor a la vida cuando ésta se
acerca a su final. De ser así, destinar muchos recursos a los cuidados terminales podría
considerarse un comportamiento óptimo. La cuestión clave en un programa (o sistema)
sanitario financiado con impuestos es si el altruismo de los mayores en relación a los
jóvenes es mayor o menor que el altruismo de los jóvenes en relación con los mayores4.
Las razones que explicarían este altruismo intergeneracional no son evidentes. Podría ser
que las personas revelasen con ello una fuerte aversión a denegar cuidados a los que se
encuentran al final de sus vidas. Esta aversión, a su vez, puede estar relacionada con
algún principio de justicia específico, como veremos a continuación o, por el contrario,
podría interpretarse como un mero sentimiento de rechazo frente a una situación que se
considera “intolerable”.
1.2.2 Criterios de equidad
El enfoque individualista establece que el bienestar social es la suma del bienestar de
cada uno de los individuos que integran la sociedad. La regla de maximización de los
AVAC se basa en este enfoque, pero se trata solo de en caso específico dentro del
conjunto de posibles formas de estimar el bienestar social o agregado a partir de las
ganancias de bienestar individuales. En la regla de maximización de los AVAC (o “AVACutilitarismo”) subyace el supuesto de que lo único relevante es la eficiencia (obtener el
mayor resultado posible dados unos recursos), no existiendo espacio para los
argumentos de equidad.
Algunos de los supuestos implícitos en la regla de maximización de los AVAC han sido
“Si las generaciones jóvenes no pueden tolerar que la gente mayor muera sin los más modernos cuidados
terminales, en mayor medida que las generaciones mayores se preocupan por los déficit públicos, entonces los
niveles de gasto óptimos puede que superen ampliamente la riqueza media de la generación que fallece”
(Becker et al., 2007, pág. 17).
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cuestionados en muchos estudios, planteando así un reto a la validez del modelo AVAC.
La puesta en cuestión de estos supuestos resulta, en ocasiones, relevante en el ámbito
de las ganancias de salud al final de la vida y, en consecuencia, en el contexto de las
nuevas terapias contra el cáncer. A continuación revisamos tres criterios de equidad que
implicarían un cambio en la forma de medir el valor que la sociedad atribuye a las
ganancias de salud, respecto del modelo AVAC tradicional. Estos tres criterios son el
“argumento de la gravedad”, el de la “realización del potencial” y el del “déficit
proporcional”, y todos ellos irían en el sentido de asignar un mayor peso a las ganancias
de salud derivadas de los tratamientos oncológicos.
1. El “argumento de la gravedad” afirma que las personas están dispuestas a
sacrificar ganancias de salud para dar prioridad a los enfermos más graves. De un
lado, existe una preocupación por aquellos que se enfrentan a peores
perspectivas futuras de salud, de ahí que se tienda a dar prioridad a los pacientes
más gravemente enfermos, particularmente a aquellos que se enfrentan a un
riesgo de muerte inminente. Por otra parte, si a las personas les preocupa la
distribución de la salud y aspiran a reducir desigualdades en la salud futura, las
ganancias de salud deberían dirigirse a aquellos cuyas expectativas de salud
futuras en caso de no ser tratados son peores (Dolan y Olsen, 2001). Por tanto,
el objetivo de los recursos sanitarios no sería maximizar el número de AVAC,
siendo preciso ajustar, de algún modo, por la gravedad de los pacientes
destinatarios de tales recursos. Dado que los pacientes con cáncer en estadio
avanzado son de los más graves, cada AVAC ganado por estos pacientes tendría
un mayor valor social que los ganados por pacientes más leves. En consecuencia,
la sociedad podría mostrarse favorable a asignar recursos sanitarios a los
tratamientos contra el cáncer aunque el beneficio que pudieran obtener los
pacientes, medido en AVAC, resultase menor que el que disfrutarían pacientes de
menor gravedad.
2. Otra preocupación acerca de la justicia tiene que ver con la renuencia de la gente
a discriminar en contra de pacientes que tienen menor salud potencial que otros.
Nord et al. (1999) se refieren a esto como el argumento de la “realización del
potencial” que, en su opinión, “tiene demasiado apoyo popular como para ser
ignorado en un modelo de preferencias sociales sobre asignación de recursos”
(pág. 29). La consecuencia de esta preferencia social es que la gente puede dar
similar prioridad a programas que proporcionan la mejor ganancia de salud
posible para diferentes pacientes, incluso aunque algunos pacientes tengan
mayores “techos” de salud que otros. Una forma de captar este tipo de
preferencias en el cálculo de AVAC consiste simplemente en decir que para
estados de salud (o de incapacidad) crónicos preferidos a la muerte, todos los
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años de vida ganados cuenten como años en buena salud5. En el caso de los
tratamientos contra el cáncer, esto supondría un argumento a favor de computar
las mejoras en supervivencia sin tomar en consideración la calidad de vida de los
pacientes, lo que se traduciría en una mayor valoración de las ganancias
derivadas de las terapias oncológicas.
3. El concepto de “déficit proporcional” de Johannesson (2001) establece un
compromiso particular entre los objetivos de equidad en la salud total y futura.
Coincide este argumento con el de la gravedad en que la expectativa de AVAC
esperados sin el tratamiento es relevante. Sin embargo, en opinión de
Johannesson, también importa el tamaño del déficit de salud, esto es, la distancia
respecto a la cantidad de AVAC esperados que se considera “normal”. Con el
déficit proporcional los “pesos de equidad deberían determinarse sobre la base de
la cantidad de AVAC que un paciente pierde en proporción a esta expectativa de
AVAC restantes para una persona en salud normal” (Stolk et al., 2005; pág. 344).
La expectativa de AVAC puede calcularse como la media del número de AVAC
esperados de la población con la misma edad y sexo. El déficit proporcional
valora los cambios relativos en los AVAC esperados con independencia de su
magnitud, reflejando así la idea de que todo el mundo tiene el mismo derecho a
vivir su horizonte vital restante, no importa lo largo o corto que éste sea. Este
argumento conduciría a dar prioridad a los tratamientos contra el cáncer. Nótese
que, aunque la conclusión sea coincidente con la del primer argumento expuesto
bajo la perspectiva individual, el argumento de Johannesson se propone como un
criterio de equidad, no porque se asuma que la gente valora los tratamientos de
manera no proporcional. El criterio del “déficit proporcional” se sugiere como una
alternativa al reparto de los recursos sanitarios en función de la regla de
maximización de los AVAC , asumiendo la perspectiva del decisor social.
4. El argumento “fair innings” de Williams (1997) se basa en la consideración del
déficit de salud como criterio de equidad. Según este criterio, todo el mundo
tiene derecho a disfrutar a lo largo de su vida de una cierta cantidad de salud
(años y calidad de vida) considerada “normal”. El criterio “fair innings” otorgaría
prioridad a pacientes con cáncer en estadio avanzado pero, a diferencia del
argumento del “déficit proporcional”, que tiene en cuenta también la gravedad
(es decir, los AVAC esperados sin tratamiento), únicamente priorizaría a los
pacientes más jóvenes, que no habrían disfrutado en el pasado de dicha cantidad
“normal” de salud.
Esta recomendación de Nord et al. (1999), basada en juicios sociales, coincide con la anteriormente comentada
de Becker et al. (2007) asumiendo una perspectiva individual ex ante.
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CAPÍTULO II:
Evidencia empírica
> En esta sección del documento se presenta la evidencia empírica
relativa a algunos de los argumentos teóricos expuestos y, en particular,
los resultados de los escasos estudios empíricos que se han llevado a
cabo en el contexto de los tratamientos contra el cáncer.
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Existe abundante evidencia empírica que apoya el supuesto de que un año de vida
ganado tiene un mayor valor cuando tal ganancia se produce al final de la vida. Por
ejemplo, los resultados de los estudios de valoración contingente de Krupnick et al.
(2002) y Alberini et al. (2004) muestran que la disposición a pagar (DAP) de los
individuos por una reducción en el riesgo de muerte para sí mismos es prácticamente
constante con la edad, lo que implica que el valor asignado a un año de vida restante
aumenta con la edad, reduciéndose la DAP un poco solo para las personas de 70 años o
más. Adicionalmente, Alberini et al. (2004) no hallaron evidencia a favor de la idea de
que las personas con cáncer (o con enfermedades crónicas cardiacas o pulmonares)
estén dispuestas a pagar menos por reducir su riesgo de muerte que las que no padecen
estas enfermedades. Antes al contrario, encontraron que los enfermos de cáncer
estaban dispuestos a pagar más por reducciones de riesgo que individuos de similares
características que no padecían cáncer. Este resultado apoyaría la hipótesis de que el
valor de un año más (o menos) de vida podría ser independiente de la calidad de vida
que se disfrutase durante ese tiempo.
Johansson-Stenman y Martinsson (2008) llevaron a cabo un estudio en el contexto de
los proyectos de inversión en seguridad vial dirigidos a reducir la mortalidad por tráfico.
Encontraron que el valor de un año de vida alcanzaba su máximo para los sujetos de 70
años. Aunque esto admite diversas interpretaciones, una de ellas es que el valor de la
reducción en la mortalidad no es proporcional al número de años ganados.
Jones-Lee et al. (2007) también asumen que “el valor de una determinada prolongación
de la esperanza de vida aumenta conforme se reduce la expectativa de vida restante,
sujeto únicamente a un mínimo umbral por debajo del cual un incremento muy pequeño
por encima de una expectativa de vida restante ya de por sí muy pequeña no tiene un
valor apreciable” (p. 14). Esto les lleva a recomendar al Departamento de Transporte
Británico un valor del año de vida creciente con la edad: 30.000 libras para un individuo
de 40 años y cercano a las 60.000 libras para una persona de más de 80 años. El valor
de un año de vida para un sujeto cuya esperanza de vida fuese de solo un mes sería, de
acuerdo con esta simulación, superior a las 90.000 libras, esto es, tres veces el de un
adulto joven (y tres veces el valor del AVAC que se supone asume actualmente el NICE).
En un estudio reciente realizado en España con población general, Pinto et al. (2011)
han hallado evidencia a favor de que las personas valoran más las ganancias de salud
cuando éstas tienen lugar al final de la vida. Entrevistaron a 830 individuos
representativos por edad y sexo de la población adulta española, que valoraron distintas
ganancias de salud tanto una perspectiva individual (mediante el análisis de su
disposición a pagar) como una social (aplicando el método de “intercambio de personas”
o “person trade-off”). Los resultados en ambos escenarios permiten concluir que: a) los
AVAC ganados al final de la vida tienen un mayor valor social que las ganancias de AVAC
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que obtienen con tratamientos de problemas de salud temporales; y b) que las mejoras
en la calidad de vida de los pacientes terminales (cuidados paliativos) son incluso más
valoradas por la sociedad que la prolongación de la vida de estos mismos pacientes.
En el contexto específico de los tratamientos contra el cáncer, existen algunos estudios
que han aportado evidencia favorable a la hipótesis de que la gente asigna un mayor
valor a las mejoras de salud acaecidas en la fase final de las enfermedades oncológicas.
Por ejemplo, Morris y Pérez (2000), a partir de una muestra compuesta por gestores,
médicos y personal de enfermería, encontraron que los individuos se mostraban
dispuestos a gastar considerables sumas de dinero para conseguir un tratamiento
(Paclitaxel) para sí mismos o sus allegados en el caso de que desarrollasen un cáncer.
No obstante, encontraron diferencias en los umbrales de disposición a pagar. Por
término medio, la disposición a pagar de los médicos era mayor, hasta el punto de que
los gestores de hospital y el personal de enfermería declaraban no estar dispuestos a
pagar nada en el caso de pequeñas ganancias en esperanza de vida (inferiores a 3
meses).
Otra evidencia indirecta la hallamos en el trabajo de Goldman et al. (2007), quienes
analizan cómo cambia la demanda de fármacos específicos para ciertas enfermedades,
entre las que se encuentra el cáncer, en función de la parte del coste que tienen que
asumir por los pacientes. Encontraron que la demanda de estos tratamientos responde
menos a los copagos que la de otros medicamentos.
También en el contexto del tratamiento del cáncer existe evidencia de que las personas
están dispuestas a asignar más recursos sanitarios a los pacientes oncológicos,
asumiéndose en este caso una perspectiva social. Así, en el estudio de Morris y Pérez
(2000) antes citado, además de preguntar a los encuestados su DAP por el tratamiento
para sí mismos (perspectiva individual) se les preguntó cuánto debería gastarse el
sistema de salud en proporcionar el tratamiento contra el cáncer (Paclitaxel). Más allá de
las diferencias entre grupos (médicos, gestores y personal de enfermería), un resultado
interesante es que en todos ellos la DAP por el tratamiento era inferior cuando se
asumía la perspectiva individual que cuando la perspectiva era la del sistema sanitario.
Es posible que, en parte, esto se deba a un “efecto renta” y al hecho de que la
restricción presupuestaria es más visible a escala individual que cuando se adopta la
perspectiva social. Sin embargo, resulta significativo que los grupos de gestores y
personal de enfermería, que revelaban una DAP nula en el caso de que las ganancias en
supervivencia fuesen pequeñas (no superiores a 3 meses), consideraban por el contrario
que el sistema de salud debería gastar una cantidad equivalente a 10.000 euros para
proporcionar el tratamiento en estas circunstancias.
Nadler et al. (2006) pidieron a una muestra de 90 oncólogos que estimaran los costes y
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la efectividad de un tratamiento (Bevacizumab) y que dieran su opinión acerca de si
dedicar recursos a dicho tratamiento merecía o no la pena. A partir de las respuestas
dedujeron los umbrales coste-efectividad implícitos para distintos escenarios según la
duración de los efectos del tratamiento. El valor medio de estas ratios superaba los
300.000 dólares por AVAC ganado, es decir, casi 10 veces el umbral del NICE.
Por último, Nadler et al. (2009), con una muestra de 50 profesionales sanitarios
(directores médicos y directores farmacéuticos) obtuvieron una ratio coste-efectividad
media para distintos tratamientos oncológicos (Bevacizumab, Erlotinib y Sunitinib) de
unos 170.000 euros por AVAC ganado. Aunque inferior a la cifra obtenida con la muestra
de oncólogos (Nadler et al., 2006), este valor monetario no deja de ser muy superior al
umbral utilizado por el NICE.
Por lo que respecta a la evidencia empírica acerca de los argumentos de equidad
expuestos en el apartado 1.2, es abundante la que apoya el denominado “argumento de
la gravedad”, esto es, la preferencia por priorizar a los pacientes en peores condiciones
de salud y/o con peor pronóstico en ausencia de tratamiento (Nord, 1993; Nord, 1995;
Dolan, 1998; Ubel et al., 1998; Cookson y Dolan, 1999). No obstante, algunos estudios
han obtenido resultados no tan claramente favorables a este criterio, como es el caso de
Ubel (1999), que concluye que las preferencias a favor de los pacientes con peor salud
dependen de cambios relativamente menores en la descripción de los escenarios.
Además, afirma que cuando a los sujetos se les da la opción explícita de dividir los
recursos por igual entre dos grupos de pacientes (uno con pacientes más graves que el
otro), la mayoría de los individuos elige hacerlo. Otro resultado que parece ir en contra
del argumento de la gravedad es la evidencia de que la gente es sensible al tamaño de
la ganancia de salud, es decir, que cuanto más pequeño es el tamaño del beneficio para
un paciente, más se inclina la gente por maximizar las ganancias de salud (Abellán y
Pinto, 1999; Rodríguez y Pinto, 2002). Esto podría interpretarse como la existencia de un
‘umbral’, tanto para la calidad de vida como para el tiempo de vida.
También el argumento de la “realización del potencial” ha encontrado apoyo en la
literatura empírica. Abellán y Pinto (1999) hallaron evidencia favorable a este criterio al
concluir en su estudio que la capacidad para beneficiarse de un tratamiento se
consideraba relevante por la mayoría de individuos, pero no de una manera tan fuerte
como supone la regla de maximización de los AVAC.
Existe, también, evidencia menos favorable a los argumentos de equidad que favorecen
el criterio de otorgar prioridad a los pacientes con cáncer en fases avanzadas. Así, Stolk
et al. (2005), con una muestra de conveniencia formada por 60 estudiantes,
investigadores y gestores sanitarios concluyeron que el criterio denominado “fair innings”
era el que mejor predecía las ordenaciones de perfiles de salud realizadas por los
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participantes, mientras que los criterios de equidad basados en la gravedad de la
enfermedad o el “déficit proporcional” presentaban una correlación más débil.
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En este documento hemos puesto de manifiesto que existen diversos argumentos
teóricos para explicar por qué los individuos pueden valorar más los tratamientos
médicos en la proximidad de la muerte y, en consecuencia, estar dispuestos a pagar más
por obtener mejoras en su salud y/o en su supervivencia cuando se encuentran en la
fase final de sus vidas (por ejemplo, como consecuencia de padecer una enfermedad
como el cáncer en su fase terminal). Estos argumentos se ven refrendados por
abundante evidencia empírica que sugiere que la gente valora más un año de vida, así
como (aunque en este caso la evidencia es menos profusa) una mejora en la calidad de
vida, conforme le queda menos tiempo por vivir. Sobre esta base, teniendo únicamente
en cuenta las preferencias individuales (la preocupación por uno mismo), podría
justificarse la asignación de un peso superior a las ganancias en salud que tienen lugar
en la proximidad de la muerte, como puede ser el caso de los pacientes de cáncer en
estadios avanzados de su enfermedad.
Por otra parte, hemos revisado algunos criterios de equidad que podrían así mismo
apoyar la decisión de destinar más recursos a los tratamientos sanitarios dirigidos a
personas con una salud precaria y una esperanza de vida limitada. El “argumento de la
gravedad”, el de la “realización del potencial” o el del “déficit proporcional” pueden servir
para explicar por qué la gente puede estar dispuesta a discriminar a favor de los
pacientes con cáncer a la hora de asignar los recursos, incluso aunque éstos tengan
poca capacidad para beneficiarse de los tratamientos sanitarios. Ambos criterios son
respaldados por buena parte de la evidencia empírica recabada en estudios sobre
asignación de recursos sanitarios entre pacientes o grupo de estos.
Todo ello parece avalar la dirección en la que apuntan las medidas adoptadas por el
NICE británico en el caso de los tratamientos calificados como “end-of-life” que, en su
práctica totalidad, se identifican con nuevos fármacos antitumorales. El hecho de que el
NICE haya aprobado algunos tratamientos de esta naturaleza aplicando una ponderación
de 1,6 para los AVAC ganados6 es congruente, pues, con los argumentos teóricos y la
evidencia empírica comentada.
Existen, no obstante, algunas reticencias acerca del trato preferencial otorgado por el
NICE a estas terapias. Se afirma que un atractivo principal del criterio coste/AVAC
Sunitinib fue aprobado con una ratio coste/AVAC de unas 50.000 libras (NICE, 2009b), lo que supone una
ponderación implícita de 1,6 respecto del umbral de 30.000 libras/AVAC.
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utilizado por el NICE es su aplicabilidad universal; y que dicha universalidad se ve
comprometida al hacer excepciones, como es el caso de los tratamientos que prolongan
la supervivencia de enfermos terminales, a la vez que sienta un precedente para otros
grupos de pacientes (Raftery, 2009). A este respecto conviene señalar que la evidencia
empírica sugiere que diferentes formas de evitar la muerte (o prolongar la vida) son
valoradas socialmente de modo distinto (Hammitt y Liu, 2004). Por ejemplo, Van
Houtven et al. (2008) concluyeron que el valor de una vida salvada evitando un cáncer
podría duplicar o incluso triplicar el valor de una vida salvada previniendo un accidente
de tráfico mortal. Que distintas formas de ganar salud tengan un valor diferente para la
sociedad supone indudablemente una mayor complicación en los procesos de valoración
y representa un reto para la evaluación económica de los tratamientos sanitarios. El
hecho de que el criterio del coste por AVAC sea claro y sencillo de aplicar no debería ser
razón suficiente para obviar sus limitaciones.
Existe evidencia suficiente de que, en el caso de los enfermos de cáncer en fase
avanzada, los AVAC pueden no captar el valor de las ganancias de salud que se
consideran importantes por los pacientes. Garau et al. (2010) concluyen, a partir de la
revisión de más de un centenar de evaluaciones de tratamientos oncológicos, que el
problema principal de utilizar AVAC en el contexto de las terapias contra el cáncer tiene
que ver con las técnicas que se utilizan para describir y valorar los estados de salud, así
como con la fuente de la que se obtienen las valoraciones (población general vs.
pacientes). Uno de los hallazgos de su revisión es que, en la mayoría de los casos, las
decisiones adoptadas sobre la base de los estudios de evaluación habrían sido las
mismas aunque no se hubiese tenido en cuenta la calidad de vida en la medida de los
resultados de salud. En su opinión, aunque ello puede deberse en parte a que los
principales beneficios de los tratamientos se concretan en mejoras en la supervivencia,
más que en ganancias en calidad de vida, también podría significar que la metodología
utilizada para calcular los AVAC es inadecuada, siendo incapaz de capturar aspectos
relevantes de la calidad de vida.
En el mismo sentido cabe interpretar la conclusión de Hughes (2005), para quien la
solución en el caso del tratamiento del cáncer en fases avanzadas o en el caso de los
cuidados paliativos para pacientes con cáncer, tal vez pase por abandonar la “visión
atomizada del valor de la vida implícita en el enfoque AVAC” a favor de un abordaje
“holístico” o “narrativo”.
En relación con la cuestión de las mejoras en calidad de vida en enfermos terminales
(los cuidados paliativos), es preciso advertir de que estos tratamientos no quedan bajo el
amparo de los criterios “end-of-life” del NICE, por cuanto no aportan ganancias en
supervivencia significativas (mínimo de 3 meses). Esto podría entrar en contradicción
con las preferencias individuales y sociales acerca del valor que tienen estos
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tratamientos, tal y como Pinto et al. (2011) han concluido en el único estudio que, hasta
la fecha, ha estimado este tipo de preferencias con población general.
Finalmente, es preciso recordar que la aplicación de pesos o ponderaciones a las
ganancias de salud conseguidas mediante ciertos tratamientos (o por un determinado
grupo de pacientes) así como la vía alternativa de fijar un umbral coste/AVAC más
elevado en estos supuestos, conlleva un coste de oportunidad. Dado un presupuesto
global fijo, la decisión de financiar nuevos tratamientos oncológicos basada en una
especial consideración de las ganancias en salud que estos aportan, necesariamente
conducirá a que otros pacientes vean cómo sus expectativas de asistencia sanitaria son
postergadas o rechazadas. Los argumentos y evidencia expuestos en este documento
avalan, como se ha dicho, la opción de dar prioridad a los tratamientos oncológicos
sobre la base de las preferencias sociales. Esto podría justificar un umbral coste/AVAC
superior para estos tratamientos, pero nada podemos concluir en relación a si dicho
umbral habría de fijarse en un determinado nivel o en otro. Si se aprueban tratamientos
que proporcionan menos AVAC por cada unidad monetaria invertida, estos tratamientos
desplazarán a aquéllos que se encuentran en el margen (cuya ratio coste/AVAC está
justo por debajo del umbral). Con un presupuesto fijo, ello obligará a reducir el umbral,
por lo que los tratamientos oncológicos habrían de evaluarse con referencia a esta nueva
“ratio crítica”.
En resumen, existen muchos motivos, tanto teóricos como empíricos, para considerar
con precaución el criterio del coste por AVAC a la hora de valorar los tratamientos
oncológicos. Esto no significa que el concepto de AVAC y el de coste por AVAC no sean
relevantes. Sin embargo, se han dado argumentos que muestran que valorar los
tratamientos oncológicos en función de su coste por AVAC puede no ser correcto. En
realidad, este problema no es exclusivo de este tipo de tratamientos, sino que es más
amplio. El coste por AVAC es un criterio muy claro y simple pero, a la vez, muy limitado,
ya que no toma en cuenta otros elementos de los tratamientos sanitarios que son
relevantes para las personas. En algunos tratamientos, estos elementos pueden ser poco
importantes y en otros, mucho. En el caso de los tratamientos oncológicos, parece que
lo son mucho.
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