Interacciones entre hierbas medicinales y medicamentos

Interacciones entre hierbas
medicinales y medicamentos
convencionales
• En la práctica clínica, su consumo
por la población general supone un segmento
no controlado de la terapia farmacológica,
dada la errónea percepción
de la inocuidad de estos productos.
Dra. Susana PARRILLO*
Dr. Juan Pablo GARCÍA**
• Las plantas medicinales siempre han estado
entre nosotros, pero los conocimientos
que tenemos sobre ellas y sus efectos nocivos
nos obligan a utilizarlas con responsabilidad.
Introducción
El consumo de plantas medicinales (hierbas medicinales) o fitoterapia constituye uno de los capítulos más importantes dentro del variado mundo de la medicina alternativa y complementaria.
Su utilización goza del apoyo popular por herencia cultural y por ser un recurso natural en ocasiones de fácil adquisición. Esto que ha llevado a
la OMS a incentivar su estudio para paliar las carencias farmacoterapéuticas en poblaciones de
bajos recursos.
El potencial curativo de estas plantas y hierbas
debe ser utilizado cautelosamente ya que su uso
no está exento de riesgos.
La farmacocinética y farmacodinamia de la mayoría de las hierbas medicinales no están totalmente
claras. Los preparados en base a hierbas medicinales no poseen los mismos estándares y regulaciones que mantiene la industria farmacéutica.
Prevalencia
El empleo de la plantas medicinales como tratamiento alternativo a la medicina convencional
es una práctica muy extendida en todo el mundo
y que ha presentado un considerable crecimiento en los últimos años, no sólo en países del tercer mundo.
* Ex. Docente de Farmacología de las Facultades de Medicina y Química,
Universidad de la República. Docente de la Maestría de Farmacología Clínica del
Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad de Montevideo.
Jefe de la Unidad Clínica del Centro de Estudios Farmacológicos BdBeq.
** Master en Farmacología Clínica. Docente de Farmacología Facultad de Medicina
CLAEH. Asesor Médico de Farmanuario
122
Estudios llevados a cabo en farmacias de Cataluña estimaban que un 50% de la población consumía habitualmente plantas medicinales. En una
encuesta a nivel nacional en los Estados Unidos
reveló que el 18% de los adultos utiliza de forma conjunta fitoterápicos o altas dosis de vitaminas. En este último país el empleo de medicación herbaria se incremento un 38% entre 1990
y 1997.
En Uruguay aproximadamente 200 especies diferentes de plantas (autóctonas o foráneas) se comercializan con fines medicinales.
Una encuesta telefónica en la ciudad de Montevideo reveló que el 55% de las personas consumía
o había consumido hierbas medicinales para alguna dolencia. Al analizar múltiples variables se
encontró que la distribución del grupo que consumía era homogénea por edades con un leve predominio del sexo femenino y una moderada tendencia a aumentar el consumo entre los mayores
de 60 años. Un estudio realizado en el interior del
país arrojó resultados similares.
En ambos estudios las especies más utilizadas
fueron: Achyrocline satureioides, Tilia spp., Baccharis trimera, Peumus boldus, Chamomilla recutita, Aloysia citrodora. La forma más común
de consumirlas fue en infusión.
Clasificación
Los fitoterápicos se presentan al usuario en diferentes formas:
• Hierbas medicinales presentadas de forma
“natural” o a granel disponibles en herborisOctubre 2008 •
en Medicina
Interacciones entre hierbas medicinales y medicamentos convencionales
Item
Principio activo conocido
Existencia de compuesto activo purificado
Se dispone de metodología analítica adecuada?
Disponibilidad de materia prima
Calidad de la materia prima
Monosustancia o mezcla
Estandarización
Estabilidad
Toxicología y genotoxicidad
Biodisponibilidad
Datos empíricos
Experiencia terapéutica prolongada
Ensayos clínicos con evaluación
estadística adecuada
Adecuado para tratamientos crónicos
Presenta eventos adversos específicos
Tolerancia
Rango de uso terapéutico
Es posible controles con placebo
en estudios clínicos
Tabla 2
Fármacos de síntesis
Medicamentos herbarios
Si
Si
Si
Si
Constante
Monosustancia
Fácil
Fácil de lograr
Si
Si
Sin significación
No
Usualmente
En general no
Raramente
Difícil
Limitada
Variable
Mezcla
Difícil
Difícil
A menudo no
Muy a menudo no
Importantes
Si
Raro
Limitado
Si
Limitada
Estrecho
Fácil
A menudo
Raros
Usualmente muy buena
Amplio
Difícil
Modificado de Dorn 1991. Good Clinical Practice and Phñytotherapy (Meth Find Exp Clin Pharmacol 1993,15(4):241-247
terías, vendedores ambulantes o de recolección propia.
• Productos presentados y envasados con un
aspecto usualmente similar a medicamentos
de venta en farmacias, herboristerías y comercios en general (ej: saquitos para preparar infusiones).
• Fitomedicamentos: medicamentos de prescripción con principio activo de origen vegetal,
estandarizado que ha respondido a los criterios de eficacia y seguridad habituales para los
medicamentos convencionales.
• Productos farmacéuticos que asocian en su
composición fármacos de síntesis y compuestos fitoterápicos (ej: asociaciones para el tratamiento de la dismenorrea).
Efectos adversos
Se debe tomar conciencia que las plantas son medicamentos; la creencia popular de que lo natural
no es nocivo no es más que un gran mito. La gran
mayoría de los efectos adversos de los productos
fitoterapéuticos son causados por sobredosis o por
interacciones entre plantas medicinales y medicamentos convencionales. Usualmente el paciente no comunica al médico el uso de plantas medicinales o derivados lo cual determina que la mayoría de las interacciones ocurran a espaldas del
equipo médico.
Con el reconocimiento de estos beneficios aparece el reconocimiento del riesgo, cuyo conocimiento se ve dificultado porque las plantas, crudas o
extractadas pueden contener mezclas complejas
de sustancias químicas orgánicas que incluyen:
ácidos grasos, esteroles, alcaloides, flavonoides,
Octubre 2008 •
en Medicina
glicósidos, saponinas, taninos y terpenos. Cualquiera de los componentes mencionados puede
tener una actividad biológica en el ser humano.
Interacciones
Como ocurre con cualquier principio activo, los
contenidos por las plantas medicinales pueden interaccionar con otros principios activos (de origen natural o sintético) que el paciente esté recibiendo; la incidencia de estas interacciones, y en
muchas ocasiones su significado, son desconocidos.
Acorde a un reporte publicado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU
el reporte de las interacciones entre fármacos y
fitofármacos es menor al 1% de los ocurridos.
Los estudios y la información confiable sobre interacciones entre plantas medicinales y medicamentos de síntesis son escasos. Son pocos los
ensayos clínicos que se han llevado a cabo para
valorar la eficacia de estas medicinas, los datos
que se conocen provienen en su mayoría de notificaciones espontáneas y de publicaciones de casos aislados.
La OMS define a la Fitomedicina, como una
disciplina que emplea en terapéutica las plantas medicinales desde un contexto científico,
es decir, donde la droga vegetal (ya como un
verdadero fitomedicamento) ha sido analizada
bajo criterios de investigación inherentes a las
diferentes fases de la metodología científica:
fases preclínicas, clínicas, ensayos farmacológicos, toxicológicos, mutagénicos, etc.
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PARRILLO S, GARCÍA J P
Planta medicinal
Allium sativum (Ajo)
Fármaco
• Anticoagulantes orales, antiagregantes
• Clorpropamida
• IECA
• Ritonavir, saquinavir
Angélica sinensis
• Anticoagulantes orales, antiagregantes
(Angélica, Hierba del Espíritu Santo) • Tamoxifeno, raloxifeno
Areca catechu
• Flupentixol, prociclidina, flufenazina
(Nuez de Betel, Areca)
• Prednisona, salbutamol
Borrago officinalis (Borraja)
• Plaquitaxel, vinorelbina
Cannabis sativa (marihuana)
• Floxetina
• Teofilina
• Sedantes
• IMAO
Capsicum spp. (Guindilla)
• Antihipertensivos
• ISRS, trazodona, sertralina,
nefazodona, triptanes
Carica papaya (Papaya)
Cimifuga rasemosa (Cimifuga)
Crategus sp (Espino blanco)
Cyamopsis tetragonolobus (Goma guar)
Eleutherococcus senticocus
(Eleuterococo o Gingseng siberiano)
Foeniculum vulgare (Hinojo)
Ginkgo biloba (Ginkgo)
Glycine max (Soja)
Glycyrrhiza glabra (Regaliz)
Hipericum perforatum (Hipérico)
Panax gingseng (Gingseng)
Passiflora sp (Pasionaria)
• Anticoagulantes orales, antiagregantes
• Tamoxifeno, raloxifeno
• Digoxina
• IECA
• Digoxina
• Hipoglicemiantes
• Cafeína
• Ciprofloxacina
• Anticoagulantes orales, antiagregantes
• IMAO
• Antipsicóticos
• Insulina, Metformina, glibenclamida
• Trazodona
• Anticonvulsivantes
• Tamoxifeno, raloxifeno
• Estrógenos
• Corticosteroides
• Anticonceptivos orales
• Digoxina
• Fármacos metabolizados por el CYP450 (inhibidores de la proteasa, quimioterapia, inmunomoduladores, estatinas, anticoagulantes, anticonceptivos orales, amitriptilina, digoxina, indinavir, omeprazol, macrólidos, simvastatina, teofilina...)
• Paroxetina, sertralina, nefazodona.
• Anticoagulantes orales, antiagregantes
• Antidiabéticos
• IMAO
• Anticonvulsivantes
Pausinystalia yohimbe (Yohimbina) • Antidepresivos tricíclicos
• Alfametildopa
Piper methisticum (Kava-Kava)
Plantago ovata (Zaragatona)
Rhamnus prusiana
(Cáscara sagrada)
Salicis cortex (Sauce blanco)
Tamarindus indica (Tamarindo)
Trifolium pratense
(Trebol Rojo o Red clover)
Valeriana officinalis a (Valerian)
Tabla 1
124
• Depresores del SNC benzodiazepinas,
(alcohol, barbitúricos)
• Levodopa
• Warfarina
• Litio, calcio, hierro, vitamina B12, glucósidos
cardiotónicos y derivados cumarínicos
• Varios
• Diuréticos
• Digoxina
• Heparina, derivados cumarínicos
• Acido acetilsalicílico y AINE
• Acido acetilsalicílico
• Tamoxifeno, raloxifeno
• Estrógenos
• Depresores SNC (alcohol, bdz, etc.)
• Antiepilépticos
Interacciones entre hierbas medicinales y medicamentos convencionales
Interacción
• Incrementa INR y el tiempo de protrombina
• Hipoglicemia.
• Disminución de efecto antihipertensivo
• Dismiucion de la concentración plasmática
• Incrementa INR
• Antagonismo en acción antiestrogénica
• Temblor, rigidez y bradiquinesia
• Control inadecuado del asma
• Potenciación de citotoxicidad (in vitro)
• Manía (inhibición de la recaptación de serotonina).
• Incrementa su absorción y biodisponibilidad
• Capsaicina aumenta la sedación
• Capsaicina aumenta la secreción
de catecolaminas
• Antagoniza efectos hipotensores por aumento
de catecolaminas
• Síndrome serotoninérgico, somnolencia
• Incrementa INR
• Antagonismo en acción antiestrogénica.
• Potenciación del efecto digitálico
• Inducción de tos
• Eleva la concentración de digoxina
• Efecto hipoglicemiante aditivo teórico
• Efectos aditivos
• Disminución de la concentración
de ciprofloxacina.
• Sangrado, ginkgolidos son potentes antagonistas
del receptor del factor activador de plaquetas (PAF)
• Puede potenciar su efecto
• Puede causar convulsiones con fármacos
que disminuyen el umbral convulsivo
• Ginkgo puede afectar la secreción de insulina,
disminuyendo el efecto antidiabético
• Coma
• Disminución de eficacia por disminución
de umbral convulsivo
• Antagonismo en acción antiestrogénica.
• Potenciación del efecto estrogénico.
• Incrementa concentraciones plasmáticas
• Hipertensión, edema, hipopotasemia
• Disminución de la concentración plasmática
• Hipérico es un potente inductor del CYP450
3A4, disminuyendo la concentración de muchos
fármacos y afectando a su eficacia; este
metaboliza casi el 50% existentes en el
mercado.
• Síndrome serotoninérgico.
• Incrementa INR
• Posible acción hipoglicemiante
• Puede causar efectos tipo manía
• Potenciación del efecto anticonvulsivante
por su efecto sedente
• Hipertensión
• Disminución de efecto antihipertensivo
por antagonismo antiadrenérgico a2
• Aumento de efectos hipnóticos y sedantes
• Reducción de la eficacia de levodopa
por antagonismo de la dopamina
• Potencia el efecto de la warfarina
• Reduce las concentraciones plasmáticas
• Interfiere con la absorción intestinal de fármacos
• Puede causar pérdida excesiva de potasio
• Potencia los efectos cardíacos
• Aumenta el riesgo de sangrados.
• Potencia su efecto antiagregante plaquetario.
• Incrementa la concentración de ASS
• Antagonismo en acción antiestrogénica.
• Potenciación del efecto estrogénico.
• Potencia efecto depresor sobre SNC.
• Potenciación del efecto anticonvulsivante por su
efecto sedente
Modificado de Interacciones entre plantas medicinales y medicamentos. Centro Regional De Farmacovigilancia De Castilla y León. Boletín de la Tarjeta Amarilla Nro 22. Marzo 2006.
Octubre 2008 •
en Medicina
Los estudios existentes se han realizado, en su
mayoría, con extractos estandarizados o productos fitofarmacéuticos.
A la complejidad del tema se le suma que las
hierbas medicinales contienen múltiples principios activos (complejo fitoterápico) los cuales
varían su eficacia y potencia debido a múltiples
condicionantes, entre las cuales hay que destacar calidad de suelo en las cuales las hierbas fueron cultivadas, clima de la región de cultivo,
condiciones de recolección, almacenamiento,
manipulación y procesamiento, además que muchas de ellas presentan variedades con composiciones diferentes.
Una vez absorbidos los principios activos provenientes del complejo fitoterápico y del medicamento convencional hablamos un lenguaje en
común de moléculas y receptores. Por tanto las
interacciones son exactamente del mismo tipo que
las que se producen entre los fármacos, pudiendo
ser por lo tanto de carácter farmacodinámico o
farmacocinético.
Los efectos resultantes de estas interacciones serán sinérgicos o antagónicos.
Debemos tener presente que el resultado de una
interacción no siempre es negativo o perjudicial.
Su resultado puede no tener relevancia o manifestación clínica y en ocasiones las interacciones
son buscadas dado que pueden generar un efecto
terapéutico beneficioso.
En la práctica clínica diaria las interacciones que
más preocupan son aquellas que complican la evolución clínica del paciente aumentando los efectos adversos o bien disminuyendo el efecto terapéutico deseado.
Estas cobran mayor relevancia cuando comprometen o involucran a:
• Fármacos con estrecho margen terapéutico
• Tratamientos de enfermedades graves
• Metabolizadores lentos o rápidos
• Pacientes con insuficiencia hepática o renal
• Pacientes polimedicados
• Ancianos
Interacciones farmacocinéticas
Son aquellas que se producen cuando el fármaco
desencadenante de la interacción altera la absorción, metabolismo o eliminación y en menor medida a la distribución del fármaco afectado, por
tanto la consecuencia de dicha interacción será
bien un aumento bien una disminución del número de moléculas disponibles para actuar a nivel
del órgano efector. Las interacciones a este nivel
pueden ser esperadas, pero sus repercusiones clínicas son difíciles de predecir. Estas dependerán,
entre otros factores, del rango terapéutico del fármaco afectado, el estado clínico del paciente y si
este es un metabolizador lento o rápido a nivel
hepático.
Octubre 2008 •
en Medicina
Recomendaciones para el uso de
productos herbarios.
• El uso de productos herbarios se debe desalentar cuando no exista suficiente información científica o clínica sobre la eficacia o seguridad de la especie a consumir.
• Los pacientes que deseen utilizar productos
herbarios deben ser asesorados sobre su uso
y advertir sobre los potenciales efectos adversos e interacciones que pueden existir. Los
pacientes deben seguir un plan de supervisión
y control a fin de evaluar la terapéutica y captar tempranamente potenciales efectos no deseados.
• Los médicos deben estar alerta a alteraciones
o fallas en la eficacia del tratamiento prescripto como consecuencia posible del uso de productos herbarios.
• El retiro de un producto herbario administrado de forma crónica el cual tenga propiedades como inductor, o inhibidor, de enzimas
hepáticas puede determinar en un paciente,
que se encuentra estable con un tratamiento
convencional, efectos farmacológicos o tóxicos inconvenientes. Los productos herbarios
con estas características deben retirarse de
forma gradual y bajo una cuidadosa supervisión médica.
Las fibras naturales tales como sen, cáscara sagrada, plantago ovata, frángula, anís verde glucomannan, secuestran a otras moléculas en el interior del bolo que forman y evitan, o retardan, la
absorción de las mismas. Esto cobra especial importancia en aquellos fármacos de difícil absorción o de estrecho margen terapéutico como ser:
digoxina, litio, hierro, warfarina o anticonceptivos orales de baja dosis.
Los fenómenos de inhibición e inducción metabólica del citocromo P450 ubicado mayoritariamente en el hígado y la inducción de la glicoproteína P en las vellosidades intestinales son interacciones de importancia clínica por potencial
severidad.
La inducción de las enzimas que componen el
CYP450 determina una mayor avidez por sus sustratos y esta ocurre de forma gradual. La inducción de la eliminación resulta en una disminución
de los efectos terapéuticos en tanto que la inhibición enzimática incrementa los niveles plasmáticos pudiendo estos alcanzar niveles de toxicidad.
La inhibición enzimática es un fenómeno que ocurre de forma brusca tras la exposición al agente
con potencial inhibidor.
El Hipérico perforatum, es un potente inductor
enzimático del citocromo P450 (isoenzima
CYP3A4) y también de la glicoproteína P. Los
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PARRILLO S, GARCÍA J P
Fármacos que aumentan su metabolización y
por lo tanto puede verse disminuida su actividad farmacológica en presencia de Hipérico:
Ciclosporina, Tacrolimus, Indinavir, Nevirapina,
Irinotecan, Imatinib mesilato, Alprazolam, Midazolam, Quazepam, Amitriptilina, Digoxina,
Fexofenadina, Metadona, Fentanilo, Simvastatina, Omeprazol, Teofilina, Verapamilo, Warfarina, disminución de eficacia de Anticonceptivos hormonales.
reportes y los fármacos que potencialmente pueden verse afectados por esta interacción son múltiples, hipérico es sin lugar a dudas el fitoterápico
con más interacciones documentadas.
Otro inductor del CYP3A4 es el Ajo o Allium
sativum, en tanto hay autores que plantean que
Gingko biloba induciría al CYP 2C19 e inhibiría al CYP3A4. La inducción del CYP2C19 determinaría en pacientes epilépticos la disminución de las concentraciones séricas de fenitoína
y valproato.
Interacciones de
carácter farmacodinámico
Se producen a nivel del mecanismo de acción del
fármaco bien por una modificación en la respuesta del órgano efector, a nivel del receptor farmacológico de los procesos moleculares subsiguientes, o de sistemas fisiológicos diferentes. Como
consecuencia aparecen fenómenos de sinergia, antagonismo o potenciación del fármaco afectado
por la interacción.
Las hierbas que aumentan o disminuyen el efecto
de los fármacos anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios son de particular interés considerando lo habitual de la coexistencia de estos en los
tratamientos cardiovasculares. El ejemplo más
trascendente por lo frecuente de su uso es la potenciación ejercida por Gingko biloba de los efectos anticoagulantes de warfarina y ácido acetilsalicílico debido a que los gingkólidos son potentes
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farmacia/infmedic
126
Bibliografía
antagonistas del receptor del factor activador de
plaquetas.
Otros ejemplos de interacciones farmacodinámicas son:
• Gingko biloba como antagonista gabaérgico
en los sitios de unión de las Benzodiacepinas
disminuyendo el efecto de las mismas.
• El efecto inmunoestimulante de la Echinacea
purpúrea contraindica formalmente su coadministración con inmunosupresores en caso de
enfermedades autoinmunes o pacientes trasplantados.
Conclusión
Los ejemplos descritos muestran la necesidad de
controlar el consumo de las hierbas medicinales
y de realizar un uso racional de las mismas. Es
importante que el médico interrogue sobre el consumo de hierbas medicinales y que los pacientes
comenten a sus médicos si las consumen; que este
hecho quede asentado en la historia clínica, principalmente, en aquellos pacientes con tratamientos crónicos. Las plantas medicinales siempre han
estado entre nosotros, pero los conocimientos que
tenemos sobre ellas y sus efectos nocivos nos
obligan a utilizarlas con responsabilidad.
Por lo general, las hierbas medicinales se utilizan
para tratar síntomas leves o pasajeros, o como tratamiento preventivo; no obstante, también puede
detectarse un uso de estas hierbas en dolencias crónicas y de mayor relevancia como diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia o incluso cáncer.
Por estas razones la anamnesis farmacológica no
debe omitir recabar información sobre el uso de
plantas medicinales o sus derivados, si se quiere
prevenir posibles interacciones o explicar ciertos
eventos adversos. Ningún fitoterápico está libre
de efectos adversos, ni interacciones.
La evidencia existente aún es incompleta por lo
que no es factible realizar un correcto análisis del
riesgo-beneficio sobre su empleo en combinación
con los fármacos convencionales. Aún resta mucho por saber.
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en Medicina