Nocardia asteroides

NOCARDIOSIS
Dra. Marisa Biasoli
Centro de Referencia de Micología
•DEFINICIÓN
• Es una infección aguda, subaguda o crónica,
supurativa o granulomatosa, causada por
bacterias aeróbicas, saprófita del suelo, del
género Nocardia
Nocardia.. La neumonía es el cuadro más
típico, pero son comunes las infecciones de la
piel y del SNC.
•UBICACIÓN TAXONÓMICA
Orden: Actinomycetales
Familia: Nocardiaceae
Género: Nocardia
• Actualmente se han aceptado oficialmente 30 especies,
especies,
de las cuales 11 se reconocen como patógenas humanas:
N. asteroides sensu stricto,
stricto,
N. Farcinica (N. asteroides tipo V),
V),
N. Nova (N. asteroides tipo III),
III),
N. brasiliensis,
N. otitidiscaviarum,
N. transvalensis,
N. pseudobrasiliensis,
N. brevicatena,
N. abscesus (N. asteroides tipo I)
N. cyriacigeorgica (N. asteroides tipo VI)
N. veterana.
• N. brasiliensis más comúnmente causa la infección de la piel,
especialmente en climas tropicales. La infección es por inhalación o por
inoculación directa de la piel.
• Otros Nocardia spp a veces causan localizada o, en ocasiones,
infecciones sistémicas.
Características del Género
• Son actinonomicetes aeróbicos, ubicuos, saprófitos del
suelo, en el agua o sobre materia orgánica en
descomposición. No forma parte de la flora humana ni
animal
•En muestras clínicas o cultivos primarios: son bacilos
ramificados de 0,5 a 1 µm, con subramificaciones en
ángulo recto. Son débilmente Gram + y parcialmente
ácido--alcohol resistentes.
ácido
•En subcultivos:
subcultivos: van perdiendo sus afinidades tintoriales y
su morfología inicial, fragmentándose en formas
cocobacilares.
•Pared celular: tipo IV (ácidos grasos de 50 átomos C, ác.
meso--diaminoepimélico, arabinosa y galactosa).
meso
•Otras características: son inmóviles, no capsuladas, no
esporuladas, resistentes a la lisozima,
lisozima, productoras de
catalasa y superóxido dismutasa,
dismutasa, de crecimiento lento.
•PATOGENIA
• ENFERMEDAD PULMONAR
-Microorganismos inhalados a partir polvo que proliferan como
filamentos ramificados en los pulmones.
-En la pared celular los ácidos micólicos contribuyen a inhibir la
fusión fagosoma-lisosoma e impiden la destrucción por
fagocitos.
-El microorganismo puede sobrevivir intracelularmente.
-Los abscesos supurados provocan diseminación al SNC a través
del torrente circulatorio.
• ENFERMEDAD CUTÁNEA
-Microorganismos inoculados en piel o tejido blando.
-La proliferación provoca abscesos crónicos y micetomas
(granulomas de microorganismos), sobre todo en el tercio distal
de las extremidades. También gránulos tisulares.
•CAUSAS PREDISPONENTES
-El riesgo de enfermedad pulmonar o diseminada es mayor en
sujetos que presentan causas de inmunodeficiencias como:
Infección por VIH, disgamaglobulinemias, linfoma, leucemia,
terapia corticosteroide, quimioterapia. También asociada a
enfermedades crónicas: TBC, alcoholismo, diabetes, enfermedades
reumáticas.
•INMUNIDAD
• Para la protección es decisiva una respuesta neutrófila
potente y la Inmunidad Celular.
•La respuesta humoral apenas influye en eliminación de
microorganismos establecidos.
Cuadros Cl
Clíínic
ico
os
- FORMAS LOCALIZADAS ( 86%)
• Nocardiosis Pulmonar:
Pulmonar: representa el 80% de las
infecciones localizadas producidas por Nocardia.
• Nocardiosis Cutánea primaria
- FORMAS SISTÉMICAS ( 14%)
• Precedidas en 6060-80 % de los casos por Nocardiosis
Pulmonar y produce metástasis en:
•
•
•
•
SNC (20(20-44%)
Piel y tej cel subc. (9%)
Riñón (8%)
Otras localizaciones
Nocardiosis Pulmonar
• En un 8080-90% de los casos se reconoce algún factor
predisponente: sida, alcoholismo, diabetes, tratamiento
con corticoides o inmunosupresores, transplantes, etc.
• Vía de ingreso: por inhalación del microorganismo.
• Fisiopatología: El ingreso de Nocardia en el tracto
respiratorio produce lesiones pulmonares que se
manifiestan como abscesos múltiples. Se produce un foco
necrosante--purulento de evolución aguda, subaguda o
necrosante
crónica con neutrófilos, macrófgagos, cél. plasmáticas y tej.
fibroso. Eventualmente puede cavitarse (40(40-60%).
• En paciente inmunosuprimidos:
inmunosuprimidos: puede producir
Neumonitis necrosante aguda
Nocardiosis Pulmonar
• Síntomas: fiebre, tos con expectoración purulenta
o hemoptoica (en caso de cavitación), anorexia.
• El agente más fecuentemente aislado es
Nocardia asteroides
• Mortalidad asociada: 3030-60%.
• Agravan el pronóstico:
-
Curso agudo de la enfermedad
Diagnóstico tardío
Enfermedad grave de base
Infección con una cepa virulenta o resistente
Diseminación
• Diagnóstico diferencial: tuberculosis, infecciones
micóticas, enfermedades malignas.
Nocardiosis Cutánea Primaria
• El 53% de los pacientes tienen antecedente
de traumatismo local.
• N. brasiliensis: causa el 90% de las
infecciones cutánea en Centro y Sudamérica.
N. asteroides: es el agente más aislado en EU
y Europa.
• Presentaciones características:
- Reacción granulomatosa infiltrante crónica
o Micetoma
- Absceso subcutáneo único o múltiple
Nocardiosis del SNC
• Se produce por diseminación hematógena a partir
del foco pulmonar. Se forman abscesos múltiples con
o sin meningitis
• Síntomas: cefalea, letargia, parestesia, rigidez de
nuca, alteraciones mentales, etc.
• Mortalidad asociada:
asciende al 80%
Enfermedad en animales
Síntomas: anorexia, fiebre, letargo y pérdida de peso son
signos comunes no específicos asociados con la infección
cualquiera sea la localización
Bovinos: Infección de la glándula mamaria: inflamación, fístulas y
gránulos. La leche de las glándulas infectadas contiene un exudado
viscoso, con coágulos de sangre discreto y microcolonias.
Diseminación a otros órganos, donde causa lesiones supurativas
granulomatosas.
MICETOMA
Caninos y felinos: suelen ser infecciones localizadas, con lesiones
subcutáneas, micetomas y linfadenitis. Infección torácica
(pleuritis supurativa), peritonitis, abscesos de corazón, hígado,
riñones y cerebro son comunes en animales con deficiencias
Caballos: son comunes la infección de la piel y abscesos de ganglios
linfáticos. En animales inmunodeprimidos: aborto, enfermedad
respiratoria o diseminada.
Diagnóstico
• MATERIALES:
• Esputos seriados,
• BAL,
• Punción transtorácica guiada,
• Material purulento de abscesos,
• LCR, etc.
• EXAMEN DIRECTO EN FRESCO
• Con KOH
• Con gueguén
Diagnóstico
• EXÁMENES DIRECTOS POR COLORACIÓN:
- Gram
- Metenamina de plata
- Kinyoun
- Kinyoun
Diagnóstico
• CULTIVOS:
- Las cepas de Nocardia crecen bien en
la mayoría de los medios de cultivo generales:
Agar sangre
sangre,, infusión cerebro
cerebro––corazón, Agar
Sabouraud--extracto de levadura
Sabouraud
- Medios selectivos: Thayer
Thayer--Martin, LowesteinLowesteinJensen, medio Czapek sin sacarosa con rifocina
y anzuelo de parafina.
- Incubar a 37ºC
Identificación
• Macromorfología de la colonia: de crecimiento
lento, blancas a salmón, secas, rugosas y adheridas al
agar, con olor característico a tierra mojada.
Agar sangre. Nocardia asteroides
Agar sangre. Nocardia brasiliensis
-Examen microscópico a
partir del cultivo mediante
las tinción de Gram y con
Gueguén
Identificación
o Micromorfología del cultivo: tinción de Gram o
Kinyoun.
o
Pruebas bioquímicas
o
Sensibilidad antibiótica
o
Técnicas de biología molecular: amplificación
(PCR) y restricción, secuenciación, etc
Características de los principales grupos de actinomicetos aerobios
y géneros relacionados de interés médico
médico..
Ácido--alcohol R
Ácido
Género
Tipo
respiratorio
Micelio
aéreo
Nocardia
Rhodococcus
Oerscovia
A
A
A/F
+
Actinomyces
N/F/M
-
Streptomyces
Actinomadura
Nocardiopsis
Gordona
Tsukamurella
Rothia
A
A
A
A
A
A/M
Mycobacterrium
Corynebacterium
A
A/F
aAbreviaturas:
Ramificacio
nes
filamentosas
Fragmenta
ción
cocobacilar
+
+
Conidi
as
Compl
eta
+
+
V
-
--
-
-
+
+
+
-
-
-
-
-
-
Movilid
ad
Lisozi
ma
--
R
Parcial
+
-
+
-
+
R
-
-
-
-
-
+
+
V
+
-
-
+
+
-
-
V
R
-
-
-
+
-
+
-
-
-
+, 90% o más cepas positivas; - , 90% o más cepas negativas; V, 11
11--89% de cepas positivas; A, aerobio; F, anaerobi
anaerobio
o
facultativo; N, anaerobio; M, microaerofílico; R. resistencia.
Algoritmo para la identificación de las especies del
género Nocardia
Nocardia.. (Kiska et al, JCM, 2002)
RSSR
SSSS
SSSR
Sensibilidad
a la:
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
Eritromicina
RRSS
SRSS
RRRR
N. brevicatena
N. nova
+
Colonias
características,
amarillas en
Mueller--Hinton
Mueller
+
-
Utilización de
acetamida
N. nova
+
Asimilación de
adonitol
-
b
SRSR
RRSR
SRRR
aAbreviaturas:
Utilización de
citrato
Utilización de
citrato
Asimilación de
adonitol
+
+
N
pseudobrasiliensis
Halo de
ciprofloxacino
>35 mm
+
Asimilación de
inositol
+
N. otitidiscaviarum
-
N. Asteroides I/VI
I/VI
+
N.otitidiscaviaru
m
-
N. asteroides I/VI
+
N. asteroides IV
-
N. asteroides I
-
N. brasiliensis
N. farcinica
N. nova
N. transvalensis
N. asteroides IV
Asimilación de
inositol
Halo de
tobramicina <10
mm
N. asteroides IV
-
N. farcinica
+
N. transvalensis
-
N. asteroides IV
S, sensible; R, resistente.
antibióticas de los discos: gentamicina (10 µg), tobramicina (10 µg), amikacina (30 µg), eritromicina (15 µg),
ciprofloxacino (5 µg).
bCargas
Tabla 3:
3: Pruebas clásicas para la identificación de las especies de
Nocardia de interés médico.
Pruebas
N.
asteroides
sensu
stricto
N.
brasiliensis
Complejo
N.
brevicatena
N.
farcinica
N.
nova
N. otitidiscaviarum
N. pseudobrasiliensis
N. transvalensis
Complejo
Adeninab
-
-
-
-
-
-
+
-
Caseínac
-
+
-
-
-
-
+
-
Hipoxantina
-
+
-
-
-
+
+
+
Tirosinab
-
+
-
-
-
-
+
-
Xantinab
-
-
-
-
-
+
-
-
Rhamnosad
V
-
V
+
-
-
-
-
Crece a
45ºC
V
-
V
+
-
V
-
NT
Acetamidab
V
-
-
+
-
-
+
-
Glucosab
+
+
-
+
+
+
+
V
Arilsulfatasae
-
-
-
-
+
-
-
-
b
aAbreviaturas: +, 90% o más
bUtilización o asimilación del
los 14 días.
cepas positivas; - , 90% o más cepas negativas; V, 11 a 89% de cepas positivas; NT, no realizado.
sustrato a los 7 días. cHidrólisis a los 7 días. dProducción de gas a los 7 días. eActividad enzimática a
Identificación definitiva:
o Análisis de la secuencia del gen RNAr 16S:
permitió la identificación de muchas de las
nuevas especies
GOLD STANDARD
(Laurent et al,
al, 1999)
o Otras pruebas: PCRPCR-RFLP
(Conville et al.,
al., 2000),
secuenciación de otros genes
(Conville et al.,
al., 2006; Meng
Xiao et al.,
al., 2010).
o Combinación de pruebas fenotípicas y genotípicas.
ACTINOMICOSIS
Agente etiológico: Actinomyces israelii
Vía de infección: Endógena
Cuadros clínicos: lesiones abscedadas, fistulizadas, de
consistencia firme en mandíbula cuello, tórax y abdomen.
Compromete piel, tej. subcutáneo, hueso y articulaciones. En el
tórax compromete los pulmones.
Diagnóstico:
Material: de las fístulas drena un material purulento con
abundantes gránulos blanco amarillentos
Examen directo en fresco o por coloración: filamentos finos, de
0,5 a 1 µ, gram (+)
Cultivos: en anaerobiosis