Laxantes con alto contenido en fosfatos: eficaces pero no tan seguros

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EDITORIALES
Laxantes con alto contenido en fosfatos:
eficaces pero no tan seguros
120.144
Eduardo Gutiérrez
Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
Las soluciones laxantes compuestas por fosfato sódico se
administran, por vía oral o rectal, para conseguir una preparación intestinal adecuada previa a la realización de colonoscopias y enemas opacos. Generalmente son eficaces,
bien toleradas y aportan un volumen muy escaso. Sin embargo, el aumento de las exploraciones dirigidas a la detección
temprana de neoplasias intestinales ha puesto de manifiesto
que su uso no está exento de riesgos, especialmente en
edades extremas o cuando se asocia algún trastorno intestinal estructural e insuficiencia renal1-4. En los últimos 2-3
años ha comenzado a surgir en la bibliografía médica numerosas referencias acerca de los efectos secundarios de
los enemas ricos en fosfato, quizá debido a su uso indiscriminado. Esto se ha visto reflejado en una nota de alerta de
la Agencia Española del Medicamento (Ref. 2004/16) y en
el Boletín Informativo del Centro de Farmacovigilancia de la
Comunidad de Madrid (volumen 12, número 1, de abril de
2005). Así, se ha establecido su contraindicación formal
para el tratamiento del estreñimiento y a partir de enero de
2005 han pasado a ser especialidades farmacéuticas que
requieren prescripción médica.
El fósforo es el anión intracelular más abundante, pero sólo
un 0,1% se encuentra en el líquido extracelular. Esta distribución dificulta su accesibilidad y depuración, por lo que
sus valores plasmáticos son un reflejo incompleto de los
verdaderos depósitos orgánicos. La mayor parte de la absorción se produce en el duodeno y el yeyuno, mientras que la
eliminación se realiza esencialmente por vía renal. El conocimiento de su comportamiento orgánico permitirá afirmar
que los pacientes con insuficiencia renal o con trastornos
intestinales intrínsecos pueden desarrollar trastornos metabólicos graves5.
Parece evidente que estas preparaciones se asocian con
frecuentes alteraciones electrolíticas. Aunque habitualmente
son autolimitadas y sin repercusiones clínicas detectadas,
también se han descrito casos mortales tras su administración. Es conocido que pueden producir hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipernatremia e hipopotasemia y que sus manifestaciones pueden pasar inadvertidas por el tipo de
paciente en el que acontecen. Así, Gumurdulu et al6, que
analizaron a 70 pacientes a quienes se administró fosfato
sódico oral antes de una colonoscopia, apreciaron mayor hiperfosfatemia e hipernatremia en los pacientes de edad
más avanzada. Por lo tanto, se puede establecer que la
edad es un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones electrolíticas. Así pues, su uso podría ser seguro en jóvenes y pacientes de edad media, pero es necesario ser
más cuidadosos cuando se utilizan en pacientes de edad
avanzada. Teniendo en cuenta que es el grupo de poblaCorrespondencia: Dr. E. Gutiérrez.
Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.
Ctra. de Andalucía, km. 5,4. 28903 Getafe. Madrid. España.
Recibido el 3-10-2005; aceptado para su publicación del 5-10-2005.
ción en que se suelen usar más, se debería intentar crear
un protocolo de actuación en estos pacientes. Consideramos que esto viene condicionado por el gran porcentaje de
insuficiencia renal oculta que hay en este grupo poblacional. Aunque presenten cifras normales de creatinina, muchos de ellos van a presentar insuficiencia renal moderadagrave, que se potencia además por el mayor uso de
tratamiento diurético y su facilidad para la deshidratación.
Uno de los trabajos más originales y de mayor implicación
clínica futura es el desarrollado por el grupo de D’Agati7. En
él se analizan las 7.349 biopsias renales realizadas en el período 2000-2004 en la Universidad de Columbia. De estas
7.349 biopsias, 31 presentaban el diagnóstico clínico de nefrocalcinosis. Analizados los casos de estos pacientes, se
pudo observar que 21 se habían presentado con fracaso renal agudo tras realizarse una colonoscopia y haber recibido
laxantes orales ricos en fósforo. En ellos se pudo demostrar
la presencia de hiperfosfatemia transitoria con normocalcemia. El 81% era de mujeres con una edad media de 64 años.
De éstas, el 87% era hipertenso y recibía tratamiento con
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
(IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARA-II). Sin embargo, lo más importante de este estudio
radica en que 4 pacientes desarrollaron insuficiencia renal
terminal que llevó a su inclusión en un programa periódico
de hemodiálisis, mientras que los 17 restantes desarrollaron
insuficiencia renal crónica con una concentración media de
creatinina de 2,4 mg/dl. En las biopsias renales se objetivó
la presencia de lesión tubular difusa con abundantes depósitos de fosfato cálcico intratubular, hallazgos indicativos de
nefrocalcinosis, cuya existencia se había relacionado tradicionalmente con la presencia de hipercalcemia. Así pues,
se podría afirmar que los laxantes ricos en fosfato pueden
ser los responsables de una nefropatía aguda por fosfatos
causantes etiológicos de insuficiencia renal aguda y crónica,
complicaciones no reconocidas previamente. En este trabajo se demuestra que la edad, la hipertensión arterial, el uso
de IECA/ARA-II y diuréticos y la deshidratación son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones7. La fisiopatología de la nefrocalcinosis aguda
inducida por fosfato consistiría en un aumento de la reabsorción de fósforo y calcio en el túbulo contorneado distal,
facilitado por la hiperfosfatemia transitoria y la depleción de
volumen inducido por los laxantes8-10.
En el original de Gutiérrez-Santiago et al11 publicado en este
número de MEDICINA CLÍNICA se analizan las alteraciones electrolíticas que pueden producir diferentes tipos de laxantes.
En este estudio prospectivo y aleatorizado, en que se analiza el uso de polietilenglicol, fosfato sódico por vía oral y fosfato sódico en enemas, se puede apreciar que el empleo de
laxantes con fosfato produce alteraciones significativas en
las concentraciones plasmáticas de calcio, fósforo, sodio y
potasio. Uno de los análisis más originales es la determinación de las cifras de hormona paratiroidea (PTH) antes y
después de la administración de los laxantes. Mientras que
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GUTIÉRREZ E. LAXANTES CON ALTO CONTENIDO EN FOSFATOS: EFICACES PERO NO TAN SEGUROS
cuando se usa el polietilenglicol las cifras de PTH se mantienen estables, al emplear los laxantes con fosfato sus valores aumentan claramente11. Esto no es más que un reflejo
de las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo que se
producen tras su administración y que originan una respuesta fisiológica para intentar aumentar la calcemia y reducir el fósforo sérico. El organismo siempre va a intentar
mantener un producto calcio-fósforo estable. Es conocido
que en los pacientes con insuficiencia renal crónica es básico que el producto calcio-fósforo sea inferior a 55, lo que se
relaciona con un mejor pronóstico cardiovascular a largo
plazo12. Sin embargo, los trabajos de D’Agati ponen de manifiesto que una elevación transitoria de este producto puede producir también grandes depósitos tisulares de fosfato
cálcico. Aunque las alteraciones electrolíticas observadas en
este trabajo no tuvieron una clara correlación clínica, sí ponen de manifiesto el importante perfil iatrógeno de estos
productos. Por ello creemos adecuado que pasen a ser fármacos de prescripción médica y que, debido a su efecto
sistémico, se valore con rigor su riesgo/beneficio.
Aunque no se ha apreciado alteraciones en las cifras de
magnesio, consideramos que deben evaluarse, ya que su
deficiencia se puede asociar a mayor hipocalcemia (resistencia de la PTH) y mayor riesgo de arritmias mortales.
También se deben analizar los fármacos que puedan interaccionar en el metabolismo de la PTH13.
Consideramos fundamental realizar un seguimiento electrolítico tras la administración de laxantes. Al igual que cuando
se administra contrastes yodados se prepara previamente a
los pacientes con sueroterapia y sustancias antioxidantes y
determinaciones electrolíticas seriadas, debería estudiarse
con determinaciones bioquímicas básicas a los pacientes
que van a recibir laxantes antes de una exploración intestinal. Juzgamos fundamental la determinación de la función
renal del paciente mediante las cifras de creatinina y, cuando sea posible, con el aclaramiento de creatinina. Esto debe
tenerse en cuenta especialmente en pacientes mayores de
65 años, ya que cifras de creatinina iguales o inferiores a
1,4 mg/dl, como en el trabajo que se comenta, pueden corresponder a estadios avanzados de insuficiencia renal.
En los conocidos trabajos de Ayus et al14 se demuestra que
la administración de cualquier tipo de laxante puede producir manifestaciones clínicas que influyan en el desarrollo de
alteraciones del sodio potencialmente mortales, hecho que
ratifica la necesidad de controles bioquímicos.
Como conclusión podemos afirmar que las preparaciones
de limpieza intestinal, especialmente las basadas en fosfato
oral o rectal, se asocian a frecuentes alteraciones electrolíticas. Aunque habitualmente son autolimitadas y carecen de
repercusión clínica reconocida, su administración debe restringirse en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia
renal. Así, están formalmente contraindicadas en pacientes
que reciben hemodiálisis y se debe realizar un uso cuidadoso en pacientes cuya mucosa colónica está gravemente
afectada.
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Queremos resaltar la importancia de un manejo cuidadoso
de estos productos cuando los pacientes con factores de
riesgo para el desarrollo de complicaciones ingresan en unidades no familiarizadas con el manejo de estos fármacos.
Proponemos la necesidad de realizar un seguimiento electrolítico, la evaluación precisa de los medicamentos que el
paciente toma de forma habitual y el uso de sustancias alternativas. En caso de duda con este tipo de laxantes, se
podría recurrir a otros productos como los enemas jabonosos, los enemas de lactulosa y la utilización de X-Prep. Este
último producto, compuesto por senósidos A y B (150
mg/75 ml), tiene una gran eficacia y sólo está contraindicado en casos de hepatopatía grave15-16.
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