Disfunción sexual no orgánica

Trastornos del comportamiento asociados a
disfunciones fisiológicas y a factores somáticos
Disfunción sexual no orgánica
Prof. Julio Bobes García
Disfunción sexual no orgánica
F52 CIE-10
• .0 Ausencia o pérdida del deseo sexual
• .1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual
– .10 rechazo sexual
– .11 ausencia de placer sexual
• .2 Fracaso de la respuesta genital
• .3 Disfunción orgásmica
• .4 Eyaculación precoz
Disfunción sexual no orgánica
F52 CIE-10
• .5 Vaginismo no orgánico
• .6 Dispareunia no orgánica
• .7 Impulso sexual excesivo
• .8 Otras disfunciones sexuales no debidas a
enfermedades o trastornos orgánicos
• .9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o
trastorno orgánico sin especificación
Disfunción sexual
• La disfunción sexual comprende varias
formas por las cuales un individuo es
incapaz de participar en una relación sexual
tal como desearía
• La respuesta sexual es un proceso
psicosomático, y en la causa de las
disfunciones sexuales suelen estar
implicados ambos procesos, psíquico y
somático
Disfunción sexual
• La medida de cada forma de disfunción
puede basarse en escalas que valoren la
gravedad y frecuencia del problema
• Puede coexistir más de un tipo de
disfunción en un mismo individuo
Disfunción sexual
CDI-10
• El individuo es incapaz de participar en una
relación sexual tal como desearía
• La disfunción se presenta frecuentemente, pero
puede no ocurrir en algunas ocasiones
• Presencia de la disfunción durante al menos 6
meses
• El T no puede atribuirse en su totalidad a ningún
otro T de la CIE-10, ni a otros T físicos (como una
alteración endocrina) o secundario a tratamientos
farmacológicos
Ausencia o pérdida del deseo sexual
F52.0
• El principal problema es la pérdida del
deseo sexual y no es secundario a otra
disfunción sexual, como una disfunción
eréctil o dispareunia
– Frigidez
– T por deseo sexual hipoactivo
Ausencia o pérdida del deseo sexual
F52.0 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual
• Ausencia o pérdida del deseo sexual, que se pone de
manifiesto por la ↓ de búsqueda de estímulos de contenido
sexual, de pensamientos sexuales asociados a sentimientos
de deseo o apetito sexuales, o de fantasías sexuales
• Ausencia de interés para iniciar una actividad sexual tanto
con una pareja como mediante masturbación solitaria, que
da lugar a una frecuencia de actividad claramente inferior a
la esperada, teniendo en cuenta la edad y el contexto, o a
una frecuencia muy claramente reducida respecto a niveles
previos muy superiores
Rechazo sexual y ausencia de placer sexual
F52.1
• Cualquier expectativa de interacción sexual
produce el suficiente miedo o ansiedad que
• la actividad sexual se evita (aversión
sexual) o
• se producen las respuestas sexuales con
normalidad y se experimenta el orgasmo,
pero en ausencia del placer apropiado
(ausencia de placer sexual)
Rechazo sexual
F52.10 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de
disfunción sexual
• La perspectiva de una interacción sexual con una
pareja produce tanta aversión, miedo o ansiedad,
que la actividad sexual se evita o, si ésta sucede,
se acompaña de fuertes sentimientos negativos y
de incapacidad para experimentar cualquier placer
• La aversión no es una consecuencia de ansiedad
en la actuación (reacción a fracaso previo de la
respuesta sexual)
Ausencia de placer sexual
F52.11 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de
disfunción sexual
• La respuesta genital (orgasmo y/o eyaculación)
se produce mediante la estimulación sexual
pero no se acompaña de sensaciones
placenteras o sentimientos agradables de
excitación
• No existe un temor o ansiedad manifiestos y
persistentes durante la actividad sexual
Fracaso de la respuesta genital
F52.2
• En los hombres el principal problema es una
disfunción eréctil
• En las mujeres es la sequedad vaginal o un
fracaso en la lubricación
– T del estímulo sexual en la mujer
– T de la erección
– Impotencia psicógena
Fracaso de la respuesta genital
F52.2 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de
disfunción sexual
• bFracaso en conseguir una erección suficiente al
intentar la penetración vaginal
• cHay una ausencia de respuesta genital,
experimentada como ausencia de lubricación
vaginal, además de una tumescencia inadecuada
de los labios
• La disfunción se manifiesta como uno de los
síntomas siguientes
Fracaso de la respuesta genital
F52.2 - CDI-10
• b La disfunción se manifiesta como uno de los
síntomas siguientes
– la erección completa se consigue durante el juego
amoroso inicial, pero desaparece o disminuye al
intentar la penetración (y antes de que tenga lugar
la eyaculación)
– Se consigue erección, pero únicamente cuando no se
intenta la penetración
– Se consigue una erección parcial, no completa,
insuficiente para la penetración
– No se consigue ninguna intumescencia penenana
Fracaso de la respuesta genital
F52.2 - CDI-10
• c La disfunción se manifiesta como uno de los
síntomas siguientes
– General: ausencia de lubricación en todas las
circunstancias relevantes
– La lubricación puede producirse inicialmente,
pero no dura el tiempo suficiente para permitir la
penetración adecuada
– Situacional: la lubricación sólo se produce en
algunas situaciones (por ej, con una determinada
pareja, pero no con otra, durante la
masturbación o cuando el coito no se plantea)
Disfunción orgásmica
F52.3
• El orgasmo no se produce o se retrasa
excesivamente
– Inhibición orgásmica
– Anorgasmia psicógena
Disfunción orgásmica
F52.3 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de disfunción
sexual
• Existe una disfunción orgásmica (tanto ausencia como
retraso del orgasmo) que se manifiesta de una de las
siguientes maneras
– El orgasmo no se ha producido en ninguna situación
– La disfunción orgásmica se ha desarrollado después
de un período de respuesta relativamente normal
• general: la disfunción se produce en todas las
situaciones y con cualquier pareja
• situacional: c| b
Disfunción orgásmica
F52.3 - CDI-10
• situacional:
– cel orgasmo se produce en determinadas
situaciones (por ej., durante la masturbación o con
determinadas parejas)
– bse pueden aplicar uno de los siguientes
criterios: el orgasmo
• sólo se produce durante el sueño, nunca durante
la vigilia
• nunca en presencia de una pareja
• se produce en presencia de una pareja, pero
nunca durante el coito
Eyaculación precoz
F52.4
• Incapacidad de controlar la eyaculación
durante el tiempo suficiente para que ambos
participantes disfruten de la relación sexual
Eyaculación precoz
F52.4 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual
• Incapacidad para retrasar la eyaculación en tiempo
suficiente para disfrutar del coito, manifestado por
cualquiera de los siguientes
– aparición de la eyaculación antes o al inicio del coito (si
se requiere un tiempo establecido: antes del coito o en
sus primeros 15”)
– la eyaculación se produce en ausencia de erección
suficiente para llevar a cabo el coito
• El problema no es consecuencia de la abstinencia de la
actividad sexual prolongada
Vaginismo no orgánico
F52.5
• Espasmo de la musculatura del suelo
pélvico que rodea a la vagina, que causa
oclusión de la apertura vaginal
• La penetración es imposible o dolorosa
Vaginismo no orgánico
F52.5 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual
• Existe un espasmo de la musculatura perivaginal de grado
suficiente para impedir la penetración o hacerla molesta
• La disfunción se manifiesta de una de las siguientes formas
– la respuesta normal nunca se ha producido
– el vaginismo se ha producido después de un período de
respuesta normal
• cuando la penetración no se produce, la respuesta sexual es
normal
• cualquier intento de contacto sexual conlleva una respuesta de
miedo generalizado y esfuerzos por impedir la penetración (ej.,
espasmo de los musculos abductores de los muslos)
Dispareunia no orgánica
F52.6
• La dispareunia (dolor durante el coito) se produce
tanto en mujeres como en hombres
• A menudo puede ser atribuida a una patología
local, en cuyo caso debe ser codificada según el T
correspodiente
• Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay
ninguna otra disfunción sexual (ej., vaginismo o
sequedad vaginal
– Dispareunia psicógena
Dispareunia no orgánica
F52.6 - CDI-10
• Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual
• Además, en mujeres
– dolor experimentado en el introito vaginal durante todo el coito o
sólo en la penetración profunda
– el T no se debe a vaginismo o ausencia de lubricación vaginal; la
dispareunia de origen orgánico se clasificará de acuerdo con el T
subyacente
• Además, en hombres
– dolor o molestia experimentado durante la respuesta sexual. Tanto el
momento del inicio del dolor como su localización exacta deben ser
cuidadosamente registrados
– La molestia no es debida a factores orgánicos locales. Si fuera debido
a éstos se clasificaría en otra categoría
Impulso sexual excesivo
F52.7
• Ninfomanía
• Satiriasis
• No hay CDI en esta categoría
Evaluación de las disfunciones
sexuales: Técnicas
•
•
•
•
Entrevista
Examen físico
Evaluación psicométrica
Evaluación psicofisiológica
Evaluación de las disfunciones
sexuales: Entrevista
• Naturaleza del problema (frecuencia, factores
cognitivos)
• Hª del problema concreto (etiología, factores de
mantenimiento, repercusiones)
• Naturaleza de la relación de pareja
• Hª sexual personal (fact. Educativos, religiosos,
actitudinales, primeras actividades, ...)
• Hª médica y psiquiátrica (personalidad y sus
trastornos)
• Actitudes en relación al tratamiento
Farré y Lasheras, 2000
Evaluación de las disfunciones
sexuales: Examen físico (1)
• Especialmente indicado cuando:
– Síntomas físicos persistentes distintos de los
asociados a la disfunción
– Dolor o incomodidad persistente durante la
actividad sexual
– Disminución del interés sexual sin causa
aparente
– Ausencia de erección en cualquier circunstancia
– Hombres >50 años
Carnath y Miller, 1986
Evaluación de las disfunciones
sexuales: Examen físico (2)
• Especialmente indicado cuando (cont.):
–
–
–
–
–
Mujeres en la peri o menopausia
Problemas menstruales persistentes
Hª de problemas en la pubertad
Ansiedad persistente ante la propia imagen
Convencimiento de que existe una base física
para los problemas
Carnath y Miller, 1986
Evaluación de las disfunciones
sexuales: Evaluación psicométrica (1)
• Instrumentos de Evaluación Globales
– Cuestionario de Cambios en la Función Sexual
(2000)
– Cuestionario de Disfunción Sexual Secundaria a
Fármacos (2000)
• Instrumentos de Evaluación Específicos
– Sexual Arousability Inventory (1976)
– Indice Internacional de Función Eréctil (1997)
Evaluación de las disfunciones
sexuales: Evaluación psicofisiológica
• En hombres:
– Respuesta de erección: pletismografía del pene
(cambios en la longitud y diámetro)
• En mujeres:
– Vasocongestión vaginal: fotopletismógrafos,
termistores
– Cambios volumétricos del clítoris
– Lubricación vaginal: recolección y análisis de
los fluidos
Labrador y cols, 1995
Modelos actuales en el ciclo de
respuesta sexual humana
Kaplan (1979)
Carrobles y Sanz (1991)
Deseo
Deseo
Excitación
Excitación
Orgasmo
Orgasmo
Resolución
Satisfacción
Disfunciones sexuales femeninas.
Datos epidemiológicos
Disfunción sexual
Ausencia o pérdida de
deseo sexual
Rechazo sexual y
ausencia de placer
Fracaso de la repuesta
genital
Disfunción orgásmica
Población general
En consulta clínica
30-40%
52%
Desconocido
(infrecuente ¿?)
16% a 30%
Datos contradictorios
4’5% (¿?)
Se consulta asociada
a otros trastornos
19%
Dispareunia no orgánica
2%
4%
Vaginismo no orgánico
3%
819%
--
8-30%
Otros
33%
Farré, Lasheras, 1997
Prevalencia de DE en Europa
8-5
33 %
13 %
61,3 %
74 %
19,2 %
39 %
12,1 %
12,8 %
Prevalencia de DE en España (1)
Prevalencia según pregunta simple de autoevaluación global
Grave/completa
Moderada
Leve
5,2
5
1,9
87,9 %
Sin problemas
12,1 %
Algún grado
Martín Morales A et al. J Urol 2001; 166: 569-574
Resultados del estudio EDEM:
Prevalencia y gravedad por grupos de edad
11,1
15,2
6
32,3 %
67,7
60-70
5,9
7,8
84,5
50-59
3,3
1,9
1,9
1,2
93,6
40-49
2,1
0%
20 %
Sin problemas
40 %
Leve
6,4 %
1,5
0,3
96,1
25-39
15,6 %
3,9 %
60 %
Moderada
Martín Morales A et al. J Urol 2001; 166: 569-574
80 %
100 %
Grave/completa
Resultados EDEM
Enfermedades y DE
4,27
Somníferos
2,78 (p< 0.0004)
Tranquilizantes
2,92
3,08
Enfermedad prostática
Alergia
1,64
Hipercolesterolemia
Reumatismo
Enfermedad vascular
periférica
(p:0.0216)
2,37
OR ajustada por
edad
2,63
p < 0,0001
3,11
Enfermedad pulmonar
1,79
Cardiopatía
Diabetes
(p:0.0061)
4,08
1,58 (p:0.0106)
Hipertensión
0
1
Martín Morales et al. J Urol 2001; 166(2): 569-575
2
3
4
5
DE y trastornos psiquiátricos
Depresión
DE
(1)
Ansiedad
generalizada
18-35 % (1)
11-15
Esquizofrenia
46,7 %
DE moderada
35 %
DE grave
19 %
El porcentaje de DE en depresión depende de la gravedad del cuadro y del tiempo de evolución
Trastornos declarados
Clínicas de tto sexual en USA
Exhibicionismo
13,8
10,7
13,3
11,2
Masturbación pública
Fetichismo
Froteurismo
Voyeurismo
Zoofilia
Llamadas telefónicas obscenas
20,2
9,9
6,3
2,5
2,3
Masoquismo
Coprofilia/urofilia
Abusos sexuales a menores
Violación de mujeres adultas
Sadismo
Travestismo
37,1
3,7
2,3
5,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tres etiologías clave de la DE
8-6
Envejecimiento
Factores
psicológicos
y otros
Causas vasculares
Proceso psicológico de la D.E.
11-14
Ansiedad anticipatoria
(sujetos ansiosos)
Experiencia frustrante
Ansiedad de
rendimiento
+
+
Autoevaluación
(Foco emocional)
(Foco cognitivo)
Rol de espectador
+
Implicación sensual
Bloqueo de respuesta
Rumiaciones
“cataclismo cognitivo”
Farré JM, Lasheras MG. Actas Esp Psiq 2002; 30 (mon.1): 39
C. de evitación
Factores psicógenos de la DE
11-10
• Ansiedad anticipatoria
• Ansiedad de rendimiento
• Ausencia de estimulación adecuada
• Conflicto en la relación de pareja
• Hábitos tóxicos
• Factores relacionados con el desarrollo
de la personalidad
• Enfermedad psiquiátrica
Rosen RC. Urol Clin North Am 2001; 28: 269-278
Los factores psicosociales
están asociados con la DE
• En los estudios epidemiológicos se ha observado
que los factores psicosociales son relevantes en
la etiología de la DE:
•
•
•
•
•
•
•
Síntomas depresivos1
Actitudes negativas ante el sexo
Expectativas poco razonables sobre el sexo2
Estrés
Experiencias sexuales traumáticas
Tendencia patológica a la rumiación2
Trastornos de ansiedad2
1. Feldman HA et al. Urol 1994; 151: 54-61
2. Farré JM, Lasheras MG. Actas Esp Psiq 1999; Supl 1: 16-21
11-4
La DE tiene factores de riesgo
documentados y sospecha de asociaciones
Cardiopatía
2x
Hipertensión
1,5 - 2x
Diabetes
3 - 4x
Depresión
2 - 3,5x
Síntomas urinarios
bajos
1,5 - 2x
Desempleo
2x
c-HDL bajo
4x
Laumann EO et al. JAMA 1999; 281: 537-544
Braun M et al. J Impot Res 2001; 12: 305-311
Principales factores orgánicos
asociados a disfunciones sexuales
Estados fisiológicos
Embarazo, puerperio, menopausia
Enfermedades físicas:
Infarto de miocardio
Cardiovasculares
Metabólicas y endocrinas Diabetes, insuficiencia e hiperfunción
suprarrenal, hipogonadismo,
hipotiroidismo, hiperprolactinemia
Artritis
Músculo-esquelético:
Insuficiencia renal
Renales
Enfs. con alteración central o periférica
Neurológicas
Infecciones, problemas estructurales
Aparato genital
Farré y Salvador, 1992
Principales factores orgánicos
asociados a disfunciones sexuales
Ttos no farmacológicos
Diálisis renal
Cirugía
Fármacos y tóxicos
Psicofármacos
Hipotensores
Diuréticos
Otros fármacos
Tóxicos
Con alt de la imagen corporal (mastect)
ATD tricíclicos y proserotoninérgicos,
IMAO, Li, Ansiol, NLP, antiepilépticos
Bloqueadores beta-adrenérgicos,
hipotensores centrales
Espironolactona, acetazolamida
Corticoides, antiandrógenos, fenfluramina
Alcohol, heroína (y metadona)
Farré y Salvador, 1992
Factores psicológicos de las disfunciones sexuales
Factores predisponentes
• Educación moral y religiosa restrictiva
(asociación frecuente a deseo sexual inhibido)
• Relaciones entre padres deterioradas
• Inadecuada información sexual
• Experiencias sexuales traumáticas durante
la infancia
• Inseguridad en el rol psicosexual durante
los primeros años
• T de la personalidad
Factores psicológicos de las disfunciones sexuales
Factores precipitantes
•
•
•
•
•
Disfunción sexual previa
Problemas generales en la relación de pareja
Infidelidad
Expectativas poco razonables sobre el sexo
Disfunción en la pareja con la que se
interacciona
• Algún fallo esporádico
• Reacción a algún trastorno orgánico
Factores psicológicos de las disfunciones sexuales
Factores precipitantes
• Edad (y cambio en las respuestas como
consecuencia de ésta)
• Depresión y ansiedad
• Anorexia nerviosa
• Experiencias sexuales traumáticas (deseo
sexual inhibido y aversión sexual)
• Estrés
• Aborto (en algunas ocasiones)
Factores psicológicos de las disfunciones sexuales
Factores mantenedores de la disfunción
•
•
•
•
Ansiedad ante la interacción sexual
Anticipación de fallo o fracaso
Sentimientos de culpabilidad
Falta de atracción entre los miembros de la
pareja
• Escasa comunicación entre los miembros de
la pareja
• Problemas generales en la relación de pareja
Factores psicológicos de las disfunciones sexuales
Factores mantenedores de la disfunción
•
•
•
•
•
Miedo a la intimidad
Deterioro de la autoimagen
Información sexual inadecuada
Escasez de estímulos eróticos
Escaso tiempo dedicado al galanteo o
caricias antes de pasar al coito
• T mentales (depresión, alcoholismo,
anorexia, ansiedad)
Clasificación de tratamientos para la DE
Independientes de etiología
Específicos por etiología
(terapias posibles)
•
Terapia psicosexual
•
Tratamientos orales
•
Dispositivos de vacío (DV)
•
Terapia intracavernosa (IC) e
intrauretral (IU)
•
Prótesis peneanas
•
Deformidad peneana
(cirugía correctora)
•
Inducidos por medicamentos
(sustitución, suspensión
tempora de medicamentos)
•
Hipogonadismo
(testosterona)
•
Traumatismo
(cirugía correctora)
Potencia de inhibidores de PDE5:
medición de CI50 (nmol)
6-13
Isoenzima de PDE Nucleótido cíclico
Sildenafilo1
Tadalafilo2
Vardenafilo3
PDE1
AMPc/GMPc
290
> 10.000
180
PDE2
AMPc/GMPc
> 30.000
> 10.000
> 10.000
PDE3
AMPc/GMPc
17.000
> 10.000
2.500
PDE4
AMPc
7.300
> 10.000
4.000
PDE5
GMPc
3,9
1
0,7
PDE6
GMPc
38
780
157
PDE7
AMPc/GMPc
2.700
?
?
1. Corbin. Simposio Satélite de Viagra®, 9a Reunión Mundial sobre Impotencia. Perth: noviembre
del 2000
2. Angulo, Póster. XVI Congreso EAU. Ginebra: abril del 2001
3. Bischoff. Int J Impot Res 2000; 12 (Supl. 3)
Algoritmo para pacientes que fracasan
con medicamentos orales
7-2
No respondedores al tratamiento farmacológico oral
Revisar las circunstancias de administración de medicamentos inadecuados
(p.ej.: factores que conducen a un intento de tratamiento oral)
Reintentar el tratamiento farmacológico oral con nuevas estrategias
Revisar la evaluación
Vascular, neurológica, psicológica, hormonal
Sin necesidad de más pruebas
• Tratamientos moderadamente invasivos
IIC de alprostadilo
• Tratamientos combinados
• Tratamientos invasivos
Con necesidad de más pruebas
Terapia hormonal
Cirugía reconstructiva
Consejo psicosexual
Factores que determinan el fracaso
del tratamiento oral
7-3
Relativos al medicamento:
• Tasas publicadas de
eficacia
• Poblaciones especiales
reflejan respuestas
variables
• Efectos colaterales
Relativos al médico:
• Instrucción inadecuada
• Dosificación inapropiada
• Evaluación inadecuada
Relativos al paciente:
• Expectativas no
realistas
• Falta de persistencia
• Temor
• Cuestiones
psicológicas no
abordadas
• Cuestiones de la
pareja
Pasos progresivos y tareas de asignación
“en casa” en la terapia sexual
• Focalización sensorial no genital
– evitación de contactos genitales o específicos eróticos
– información “paso a paso” de las sensaciones
percibidas
– inicio muy progresivo desde “vestidos” a
“desnudos”
• Focalización genital
– contactos genitales o extragenitales de marcado tinte
erótico
– intento de consecución del orgasmo con dichos
contactos
Modificado de Puri y Laking, 1996
Pasos progresivos y tareas de asignación
“en casa” en la terapia sexual
• Contención vaginal
–
–
–
–
mujer en posición superior (se sugiere, no “obligatorio”)
introducción peneana iniciada y controlada por la mujer
ausencia de movimientos genitales o muy suaves y breves
repetición de la maniobra en 2-3 ocasiones
• Movimientos coitales
– iniciados enposición en la que se haya efectuado el paso
anterior
– controlados, en general, por la mujer
– cambios posicionales y de “turno” de movimientos
Modificado de Puri y Laking, 1996
Consejos sexuales básicos (1)
•
Concienciar al paciente de que tiene un problema de erección, pero eso no
lo hace un "impotente", no disminuye su valor como persona, ni como varón
•
Explorar y combatir mitos negativos que generalmente van unidos a la DE:
• La DE no supone que exista necesariamente un conflicto afectivo en la
pareja
• La DE, aunque sea por causa predominantemente psicológica, no
supone, en general, un problema psicopatológico
• La DE no supone necesariamente que el varón haya perdido interés
sexual por su pareja o que esté teniendo relaciones sexuales
extraconyugales
• En la DE sólo está afectada, en principio, la fase de excitación. El varón
puede sentir deseo y placer sensual
• La DE puede tener un tratamiento eficaz en muchas ocasiones y no
necesariamente va asociada a la edad
Consejos sexuales básicos (2)
•
Intervenir en el estilo de vida y concienciar sobre la importancia
del estrés y del exceso de trabajo en la sexualidad. Dedicar
tiempo a uno mismo y a la relación de pareja, y la trascendencia
que esto tiene para la salud en general
•
Cultivar un clima de tolerancia a la frustración (”no siempre puede
salir todo bien, puede haber altibajos en el tratamiento”) y un
cierto sentido del humor, lo que siempre facilita mucho las cosas
•
Incentivar unas relaciones sexuales flexibles, espontáneas,
donde la sensualidad y la ternura tengan un papel importante,
donde no existan obligaciones absolutas como llegar “siempre” al
orgasmo, ni expectativas excesivas y no realistas. Generalmente
la pareja tendrá que intervenir en el proceso de tratamiento