formato de requerimiento de información

FORMATO DE REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN
(PERSONA FISICA)
Fecha de llenado (dd/mm/aaaa):
Datos y documentos de identificación de los clientes o usuarios de quienes realicen actividades vulnerables, respecto de aquellos que sean
personas físicas de nacionalidad mexicana o de nacionalidad extranjera con las condiciones de residente temporal o residente permanente,
en términos de la ley de migración, de acuerdo al anexo 3 de las reglas de carácter general a que se refiere la ley federal para la prevención e
identificación de operaciones con recursos de procedencia ilícita.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres (s)
Fecha de nacimiento
Pais de nacimiento
Pais de nacionalidad
Actividad, ocupación, profesión, actividad o giro del negocio al que se dedique el cliente o usuario
C.U.R.P.
R.F.C.:
Nombre de identificación:
Autoridad que emite la identificación:
Número de identificación
DOMICILIO EN EL CUAL REALIZA SUS ACTIVIDADES.
Calle:
Num. exterior:
Calle, avenida, circuito o via:
Num. interior:
Colonia:
Municipio:
Ciudad:
Código postal:
Pais:
Numero telefónico con clave lada:
Extención:
DOMICILIO PARTICULAR.
Calle:
Num. exterior:
Entidad federativa:
Calle, avenida, circuito o via:
Num. interior:
Colonia:
Municipio:
Ciudad:
Código postal:
Correo electrónico:
Entidad federativa:
Pais:
DOMICILIO DE PERSONAS QUE TENGAN SU LUGAR DE RESIDENCIA EN EL EXTRANJERO Y A LA VEZ CUENTEN CON
DOMICILIO EN TERRITORIO NACIONAL EN DONDE PUEDAN RECIBIR CORRESPONDENCIA DIRIGIDA A ELLAS.
Calle:
Num. exterior:
Avenida o via:
Num. interior:
Colonia:
Municipio:
Código postal:
Ciudad:
Entidad federativa:
Pais:
Incluir copia de los siguientes documentos:
Identificación oficial vigente
CURP
Cédula de identificación fiscal.
Comprobante de domicilio con antigüedad no mayor a tres meses (Domicilio de Actividades y Particular)
Constancia de Inscripción al Registro Federal de Contribuyentes
Nombre de la persona que llena la solicitud.
Función que desempeña.
Firma.