SOL·LICITUD D`ALTA EN EL REGISTRE D`AGRICULTORS/ES DE

De conformidad con lo establecido en el art. 5 de la LO 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se le
informa que los datos personales que usted facilita en este escrito se incorporarán a un fichero cuyo responsable es
este Ayuntamiento. La finalidad es tramitar su solicitud e in formarle de los servicios y actividades municipales que
puedan resultar de su interés. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los
datos personales registrados dirigiendo su solicitud al Registro General de esta Corpo ración. Con su firma Usted
otorga su consentimiento para llevar a cabo dicho tratamiento.
De conformitat amb el que estableix l'art. 5 de la Llei 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, els
informem que les dades personals fa cilitades en aquest escrit seran incorporades a un fitxer que és responsabilitat
de l'Ajuntament. La finalitat és tramitar les sol·licituds i informar dels serveis i de les activitats municipals que puguen
ser del seu interés. Poden exercir els drets d'accés, de rectificació, de cancel·lació i d'oposició a les dades personals
registrades amb una sol·licitud adreçada al Registre General d'aquesta corporació. Amb la signatura donen el
consentiment per a dur a terme aquest tractament.
SOL·LICITUD D'ALTA EN EL REGISTRE
D'AGRICULTORS/ES DE BURJASSOT
SOLICITUD DE ALTA EN EL REGISTRO
DE AGRICULTORES DE BURJASSOT
Espai reservat per al segell d’entrada
Espacio reservado para el sello de entrada
1. Sol·licitant / Solicitante
Nom / Nombre
DNI
Cognoms / Apellidos
Data de naixement / Fecha de nacimiento
Adreça electrònica / Correo electrónico
Tel.
Domicili / Domicilio
Poblaciò / Población
Codi Postal / Código Postal
2. Parcel·les que treballa a Burjassot
/ Parcelas que trabaja en Burjassot
Referència Cadastal / Referencia Catastral
Localització / Localización
Superfície aprox.
Polígon / Polígono
Parcel·la / Parcela
3. Documentació annexada / Documentación que se acompaña
Fotocòpia del DNI, NIE o passaport. / Fotocopia del DNI, NIE o pasaporte
Certificat d’empadronament (soles per no empadronats en Burjassot)
Certificado de empadronamiento (solo para no empadronados en Burjassot)
Rebut d’autònom agrari / Recibo autónomo agrario
Rebut IBI rústic / Recibo IBI rústica
Una altra / Otra: ______________________________________________________________________________________
4. Consentiment / Consentimiento
Done el meu consentiment a Aguas de Valencia, SA, per a poder accedir al servei de presa d’aigua situat a l’horta de
Burjassot
Otorgo mi consentimiento para la cesión de mis datos personales a Aguas de Valencia, SA, para poder acceder al servicio de
toma de agua situado en la huerta de Burjassot.
5. Data i signatura / Fecha y firma
Burjassot, ______ d/de ______________________ de _________
ALCALDE-PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT DE BURJASSOT
Pl. Emilio Castelar, 1 · 46100 Burjassot · NIF: P4608000H · Telèfon: 963160500 · www.burjassot.org