Colico nefritico.

Urologicas
CÓLICO NEFRÍTICO
Oihana Bengoa Marquínez (MFYC)
1. CONSIDERACIONES INICIALES
1.1 DEFINICION
Se denomina cólico nefrítico al dolor que se origina por la obstrucción aguda a nivel del riñón o
de las vías urinarias, produciendo una distensión retrógrada del sistema calicial.
1.2 ETIOLOGIA
• Causas intrínsecas:
• Intraluminales:
• litiasis (la más frecuente): sales de calcio (oxalato cálcico, fosfato cálcico), ácido
úrico, estruvita, cistina...
• Coágulos o pus
• Tumores de urotelio
• Intramurales
• Estenosis pieloureterales o ureterales (anatómicas, tuberculosa, radioterapia,
cirugía retroperitoneal...)
• Tumores de pelvis renal o uréter
•
Causas extrínsecas (por compresión):
• Lesiones vasculares (aneurisma de aorta o vasos ilíacos, vasos aberrantes, uréter
retrocavo...)
• Ginecológicas: embarazo, endometriosis, quistes
• Tumores malignos vesicales o prostáticos
• Gastrointestinales: apendicitis, diverticulitis, E.Crohn...
• Procesos retroperitoneales: fibrosis retroperitoneal benigna, hematomas, tumores
(linfomas, metástasis, tumores ginecológicos, colon, próstata...)
2. EVALUACION DIAGNOSTICA
2.1 SINTOMAS Y SIGNOS
Clínica
El síntoma predominante es el dolor en el área renoureteral (ángulo costo-lumbar),
unilateral, de aparición brusca, intenso, de tipo cólico, con exacerbaciones y remisiones.
Habitualmente se irradia a vejiga y genitales siguiendo una trayectoria anterodescendente,
aunque la localización e irradiación dependen del nivel de la obstrucción (en los cólicos renales
el dolor se localiza más en la fosa renal irradiándose hacia hipocondrio y en los ureterales se
irradia a genitales). El dolor se suele acompañar de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos y
sudoración profusa), así como de cierto grado de agitación.
Puede presentar además hematuria, disuria y polaquiuria, siendo la anuria un signo de
gravedad (se puede dar en casos aislados de obstrucción bilateral o en pacientes monorrenos)
Es importante recoger los antecedentes sobre cólicos previos, infecciones urinarias,
traumatismos o cirugías urológicas o abdominales, alteraciones metabólicas (hiperuricemia,
deshidratación..)
Exploración física
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• TA, temperatura, estado general
Palpación y percusión de las fosas renales
Valoración de la presencia de globo vesical, irritación peritoneal, y puntos dolorosos a
través de la palpación abdominal (ocasionalmente nos encontraremos con cierta defensa
voluntaria) y descartar la presencia de soplo aórtico abdominal a través de la auscultación.
Descartar procesos osteoarticulares (palpación de apófisis espinosas, articulaciones
sacroilícas...)
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•
Valorar pulsos femorales y patología de la aorta abdominal
2.2 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Sedimento de orina: frecuentemente dará microhematuria y/o cristaluria, aunque también
puede ser normal
• Hemograma, bioquímica elemental (urea, glucosa, creatinina, sodio y potasio) y
coagulación, especialmente si existen complicaciones
• Radiografía simple de abdomen:
- el 70-90% de los cálculos son cálcicos y por tanto radiopacos , aunque hay que tener en
cuenta que tanto los cálculo menores de 2 mm como los de ácido úrico no son detectables
en la radiografía.
- El aumento de la silueta renal sugiere una obstrucción en la vía excretora.
- Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto
• Ecografía abdominal: indicada en cólicos nefríticos resistentes a tratamiento, fiebre,
leucocitosis con desviación izquierda , anuria y en los que se aprecie una dilatación renal
en la radiografía
• Urografía endovenosa: en ectasia no aclarada por ecografía y radiografía, en caso de
colección renal o perirrenal (en ecografía), en obstrucción por obstáculo radiotrasparente,
en dolor lumbar sin ectasia pero sugestiva de patología urológica
2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Otros procesos renales: embolismo renal, infarto renal, pielonefritis, abscesos renales...
• Digestivos: cólico biliar, colecistitis,apendicitis, diverticulitis, pancreatitis...
• Ginecológicos: embarazo ectópico,anexitis,salpingitis, torsión de quiste ovárico...
• Vasculares: trombosis mesentérica, disección de aneurisma aórtico, embolia renal...
• Traumatológico: hernia discal, lumbartrosis, lumbociática, dolores costovertebrales
3. ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS
3.1 CRITERIOS DE INGRESO
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•
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Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea recidivante en breve espacio de
tiempo
Fiebre >38,5ºC y/o signos de sepsis
Grave obstrucción del tracto urinario por un cálculo no expulsable o por obstrucción de
causa oncológica.
Anuria o insuficiencia renal aguda. Muy importante en monorrenos
Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto renal
Colecciones renales o perirrenales (teniendo en cuenta el estado clínico y las posibles
complicaciones)
Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica, hematuria anemizante,
hemorragia retroperitoneal...)
3.2 TRATAMIENTO EN URGENCIAS
La finalidad del tratamiento del cólico nefrítico es calmar el dolor y facilitar la expulsión del
cálculo. Para ello seguiremos los siguientes escalones:
1.
Metamizol magnésico (Nolotil® ) 1 ampolla de 2g vía iv diluida en 100 ml de suero
fisiológico o im.
2.
Si el dolor no cede o el paciente es alérgico a dicho tratamiento se puede añadir
diclofenaco sódico (Voltaren®) o Ketorolaco trometamol (Toradol® , Droal® ) 1 ampolla im o
diluida en 100 SF
3.
En caso de que el dolor persista, el siguiente paso son los analgésicos mayores, que en
este caso, los más habituales son el tramadol (Adolonta®) 100mg iv, im o sc; meperidina
(Dolantina®) 50 mg im, sc o iv en 100 de suero fisiológico, incluso buprenorfina (Buprex®)
0,3mg im o iv o 1 comp de 0.2mg sl
4.
Los fármacos antiespasmódicos no parecen estar justificados ya que la causa del dolor no
es el espasmo ureteral, sino el aumento de la presión intraluminal. Estos fármacos no
actúan como analgésicos, ni influyen positivamente en la progresión del cálculo, ni
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5.
6.
producen la espasmolisis del uréter, por lo que su uso es controvertido a pesar de ser
frecuente
Según la sintomatología acompañante estarán indicado el tratamiento con antieméticos
como la metoclopramida (Primperan®) 10 mg (1 amp) im o iv, o ansiolíticos como
diazepam (Valium®) 5mg vo o lorazepam (Orfidal®) 1 mg sl
La desobstrucción del tracto urinario la realizará el urólogo a través de cateterismo ureteral,
nefrostomía percutánea...También podrían realizar una infiltración del área de Head con
anestésico local (mepivacaina) intradérmico. El tratamiento etiológico se realizará de
manera diferida
3.3 TRATAMIENTO DOMICILIARIO
En general podríamos decir que se compone de un antinflamatorio y un analgésico durante 5-6
días. Existen múltiples pautas
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Ketorolaco 10mg/8h vo o lornoxicam (Acabel®) 8mg/12h vo y si el dolor no cede, añadir
Tramadol (Adolonta® retard) 100mg/12h vo
Diclofenaco 100mg/12h rectal o 50mg/8h vo o naproxeno 500mg/12h vo y analgésico
(Metamizol o tramadol) si persiste el dolor
Si existe el riesgo de infección de vías urinarias bajas, se podría añadir ciprofloxacino
(Baycip®) a dosis 250 mg/12h u ofloxacino (Surnox®) 200mg/12h vo durante 5 días
Si existe riesgo de infección de vías altas: ciprofloxacino 500mg/12h u ofloxacino
200mg/12h durante 14 días
Medidas generales:
• ingesta de abundantes líquidos (con precaución ya que esto puede ejercer un estímulo
sobre el desencadenamiento o mantenimiento del dolor cólico)
• aplicación de calor local seco tópico o baño por inmersión en agua a 39º
• reposo en cama durante las fases dolorosas
• control por su médico
3.4 TRATAMIENTO DURANTE EL INGRESO
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Metamizol 2 g/8h vi o Tramadol 100mg/8h diluidos en 100 ml de suero fisiológico a
perfundir en 20 minutos.
Ketorolaco 30 mg/8h iv en 100 de SF o Diclofenaco 100mg/12h rectal o 50 mg/8h vo o
75mg/8h iv, o Naproxeno 500mg/12h vo
Si existen vómitos, permanecerá en dieta absoluta o líquida según tolerancia, y se añadirá
metoclopramida 10mg/8h iv, administrándose el resto de medicación también vía
intravenosa
Si existe sospecha de infección de vías urinarias bajas: ciprofloxacino 250mg/12h,
ofloxacino 200mg/12h o norfloxacino (Noroxin®) 400mg/12h durante 5 días
Si se sospecha infección de vías urinarias altas: cefepime (Maxipime®) 2g/12h iv hasta que
desaparezca la fiebre y pasar a cefalosporina vo como ceftibuteno (Cedax®) 400mg/24h
hasta completar 14 días de tratamiento, o ceftriaxona (Rocefalin®) 2g/24h hasta que
desaparezca la fiebre o haya una mejoría clínica evidente y pasar a ceftriaxona im 1g/24h
hasta completar los 14 días
4. BIBLIOGRAFÍA
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“Compendio de medicina de urgencias”. L. Jiménez Murillo, F.J. Montero. Ed. El Servier,
2004
“Manual de protocolos y actuación en urgencias”. A.J.Jiménez. Complejo Hospitalario de
Toledo. 2003
“Manual del médico de guardia”. J.C García-Moncó. Ed. Díaz de Santos. 1998
“ Medicina Interna” Farreras-Rozman. Ed. Moby-Doyma. 1997
“ Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos”. http://tratado.uninet.edu
“Litiasis renal”, ”Cólico nefrítico”. Guías clínicas. www.fisterra.com
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