Impreso Inscripciones - Motoclub de Formentera i Eivissa
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XXII Dos dies de trial Illa d´Eivissa 5, 6 i 7 de Desembre del 2014 Full d´inscripció Hoja de Inscripción / Licencia Nom: ………………....………… Cognoms: ……….......………...……………... Nombre Apellidos Adreça: ………………………….........……………………………….……...…... Dirección: C.P: …………..…. Població: ……......………….…………………………….. C.P: Población Provincia: …………........…………….…. E-mail: ………….…………………. Provincia e-mail Tel: …….....…………Movil:……...………..….…... DNI:...…..……………..... Data naixement: ……………......…..………. Num. Llicencia: …………….…. Fecha nacimiento: Nº Licencia: NO COMPITEIX - Motxiler / Mochilero / Seguidor Puntua en el campionat de Balears / Puntúa en el campeonato de Baleares Categoría: (marcar el pertinent) / (marcar el pertinente) - MODERNES / Modernas: (en cada color se separaran las clasificaciones hasta 35 años, + 35 y +50) Color: Groc/Amarillo Verd/verde Blau/Azul Vermell/Rojo Negre/Negro - CLASIQUES / Clasicas : Groc/Amarillo Verd/verde Groc/Amarillo Verd/verde - FEMINES / Féminas: EQUIPO - Nombre: .............................................................................................. Equips de 3 pilots del mateix color / Equipos de 3 pilotos del mismo color Edat: ……………….. Motocicleta: ……............…………………………...…… Edad: Motocicleta: Motoclub: ........................................................... Matricula: ..................................... * Les motocicletes han de estar matriculadas i amb asegurança / Las motocicletas han de estar matriculadas y con seguro en vigor Signatura del Pilot: Firma del Piloto Observacions / Observaciones: El precio de la inscripción es de 110 € para los dos días y de 80 € para un solo día. Los mochileros que no compitan paga una inscripción de 70 € (incluye traslado de gasolina, comida de los dos dias, camiseta y cena del día 7) El precio de la licencia para los pilotos que no tengan licencia de la RFME o de la FBM es de inscripción + licencia: 150 €. HE DE SOLICITAR LICENCIA PARA LA PRUEBA: Alevin Alevin Juvenil Juvenil Cadet Junior Cadete Junior Senior Vetera-A + 28 anys Vetera-B + 35 anys Senior Veterano-A + 28 años Veterano-B + 35 años Indicar nombre del piloto en la transferencia: Sa Nostra: 2051 0028 29 1035121044 (IBAN:ES8220510028291035121044 BIC/SWIFT: CECAESMM051) Enviar a: Fax: 902 020 562 mail: [email protected]
