tratamiento conservador de las neuropatas compresivas del

II Jornadas de colaboración de Unión de Mutuas con la11
Sociedad Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS
COMPRESIVAS DEL MIEMBRO SUPERIOR
NEUROPATÍAS
Dr. E. Mayoral Azofra. J. Servicio Rehabilitación. Hospital General Elda
“La filosofía, como la medicina, tiene muchas
drogas, pocos buenos remedios y casi ninguno
específico”
Nicholas S. Champfort (1741-1794)
SÍNDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL
“Es un conflicto anatómico dinámico en el que el pedículo vasculonervioso de la
extremidad superior corre el riesgo de quedar aprisionado, sobre todo durante
la retropulsión y el descenso de los hombros, la abducción del miembro
superior, la rotación cervical y la inspiración profunda.”
SÍNDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Puede asociarse costilla cervical o no.
• Debe ser lo más precoz posible.
• Reposo con brazo en cabestrillo y AINE (general y local), relajantes
musculares, TENS, US, infiltración anestésica de los puntos gatillo.
• Cambios de la postura y cargas que lo producen, evitar levantar las EESS
por encima de la cintura escapular, descansos frecuentes en el trabajo.
• Disminuir peso en obesos, reducción mamas.
• Ejercicios (Peet 1956, Britt 1967, Revel 1983, Lindgren 1997, Boissontnot
1999):
– Reeducación postural dorsocervicocefálica.
– Terapia manual para movilizar la primera costilla y relajar la musculatura.
– Ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular y de elongación de
los escalenos.
Peet R et al. Thoracic outlet syndrome: evaluation of therapeutic exercice program. Proc
Staff Meet Mayo Clin 1956; 31 :281-287
Lindgren KA et al. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year-follow-up.
Arch Phys Med Rehabi. 1997; 78: 373-378
•
Potenciar músculos abridores, elevan la cintura escapular ampliando el
desfiladero:
– Fascículos superior y medio del trapecio
– El elevador de la escápula (angular del omóplato)
– El esternocleidomastoideo
– Serrato anterior (s. mayor)
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•
Relajar músculos cerradores:
– Subclavio
– Pectoral mayor
– Dorsal ancho
MODALIDADES TÉCNICAS
•Relajación de la región cervicoescapular:
–
Masajes sobre musculatura occipital, transversas, escápula, escalenos y
pectorales
– Movilizaciones pasivas lentas e indoloras de columna cervical y cintura
escapular
– Técnicas de relajación, sobre todo de escalenos, pectoral mayor dorsal
ancho
•Fortalecimiento muscular: serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior y
elevador de la escápula, erectores cervicotorácicos.
•Armonización de la ventilación, enseñando al paciente a intensificar la
respiración diafragmática y costal baja.
•Reprogramación sensoriomotora.
•Autorrehabilitación, ejercicios sencillos en casa tres veces al día:
–
–
–
–
–
Apertura de los desfiladeros
Autoestiramientos
Inclinación cervical
Extensión cervical isométrica
Armonizar ventilación
• En ocasiones contención adhesiva para subir cintura e.
COMPRESIÓN NERVIO ESPINAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Rara vez por compresión (hockey), más yatrogénico.
• Se altera la elevación del hombro y la abducción del brazo.
• Electrotermoterapia.
• Cinesiterapia como en el S.Toracobraquial.
COMPRESIÓN NERVIO ANGULAR Y ROMBOIDES
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Puramente motor.
• Lesión más por arma de fuego o arma blanca que por compresión.
• Tratamiento general.
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COMPRESIÓN NERVIO SUPRAESCAPULAR
TRATAMIENTO CONSERVADOR
•Tenis, fracturas de escápula, gimnastas, fútbol americano, arco, levantadores
de peso, transporte de cargas directamente o con cincha, tracción forzada de
hombro…
•Debilidad músculos: SE e IE.
•Evitar sobrecargas.
•Bloqueo del nervio con anestésico local y un corticoide, 2-3 ml.
COMPRESIÓN NERVIO SUBESCAPULAR
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Ms. subescapular y redondo mayor.
• Muy rara aislada.
COMPRESIÓN NERVIO DEL SERRATO MAYOR
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• M. serrato mayor.
• Transporte de cargas pesadas, mochilas, manejo de hachas y martillos en
recorridos cortos, tras corsés de escayola y férulas de abducción.
• Muy rara la lesión aislada.
COMPRESIÓN NERVIO DEL DORSAL ANCHO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Ms. Dorsal ancho + - redondo mayor.
• Muy rara la lesión aislada.
COMPRESIÓN NERVIOS TORÁCICOS ANTERIORES
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Ms. Pectorales.
• Lanzadores de jabalina, escaladores.
• Muy rara la lesión aislada.
COMPRESIÓN NERVIO CIRCUNFLEJO (AXILAR)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
•Ms. redondo menor y deltoides.
•Tras luxaciones o fracturas, tracción del brazo, lechos de escayola mal
hechos, tras el sueño.
•Brazo en cabestrillo y tratamiento postural.
•Cinesiterapia y electro-termoterapia.
•Si no mejora en tres meses, valoración quirúrgica.
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COMPRESIÓN NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
•Ms. coracobraquial, bíceps y braquial anterior.
•Levantadores de peso, hockey, fútbol americano, rugby.
•Brazo en cabestrillo tres semanas y tratamiento postural.
•Cinesiterapia y electro-termoterapia.
• Con la pronación forzada repetida con el codo en extensión (deportes de
raqueta), se irrita el n. cutáneo lateral del antebrazo. Mejoran sólo el 30%.
COMPRESIÓN NERVIO RADIAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
•Ms. Tríceps, radiales, supinadores, braquial anterior, extensor común,
extensores propios (meñique, pulgar índice), abductor largo del pulgar.
•Compresión a nivel axilar: herramientas que compriman la axila, muletas,
cargadores de oriente medio, natación, tenis, golf, levantamiento de pesas.
•Compresión a nivel del brazo: etílica, bancos, silla de ruedas.
•Tras fracturas humerales.
Pronóstico bueno y remisión completa; en las debidas a fracturas, si progresan
se debe hacer revisión quirúrgica.
• Férulas para parálisis radial, pasivas nocturnas y activas diurnas.
• AINEs, electroestimulación, cinesiterapia, T.O.
•
Compresión del N. interóseo posterior:
–
S. del túnel radial (no hay afectación motora). Diferenciar de epicondilitis.
Empeora con la P-S repetida y mejora con el reposo, sin alteración
motora. Test del dedo medio y S contra resistencia con el codo en
extensión. Si se duda: infiltrar túnel radial. AINEs y se inmoviliza el codo
durante 4 semanas, en ángulo recto con el antebrazo en supinación y la
muñeca en ligera extensión; eficaz en fases iniciales, mejoría transitoria
en formas crónicas.
– S. del interóseo posterior (afectación motora). En fase precoz: AINEs +
inmovilización 8-12 semanas.
• S. de Wartenberg y/o Queiralgia parestésica. Es la compresión de la rama
sensitiva del nervio radial en la muñeca (relojes, pulseras, muñequeras,
esposas, gangliones, yesos), o en el pulgar (tijeras). Confundible con
tendinitis de De Quervain y rizartrosis. Evitar presiones en muñeca y dedo
pulgar, AINEs, inmovilización breve, infiltraciones corticoanestésicas.
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COMPRESIÓN NERVIO MEDIANO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Lugares de compresión:
– A nivel distal de húmero, ligamento de Struthers.
– En el antebrazo:
• Lacertus fibrosus
• Pronador redondo
• Arco del flexor superficial
• S. Interóseo Anterior
• S. Túnel del Carpo
• S. Ligamento de Struthers. 0,7%-2,7% de la población. No mejoran con
tratamiento médico.
• S. Pronador redondo. La resistencia en pronación con el codo en flexión
aumenta el dolor. Evitar los gestos que aumentan los síntomas. Infiltración
con corticoesteroides en el pronador redondo, también AINEs y reposo,
iontoforesis, electrotermoterapia.
• S. del N. Interóseo Anterior. Puramente motor, no hay alteración sensitiva
al hacer una pronación con flexión de codo a 90º. AINEs, reposo, cambiar
posturas, electrotermoterapia.
•
SINDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC).
Tratamiento conservador en los casos leves y moderados. (Evidencia III-3 y IV)
1º.- Educación del paciente y explicación del tratamiento; modificación de
actividades y herramientas de uso (martillos, ordenadores etc.). Evitar la flexoextensión muy repetida.
Predicting the Outcome of Conservative Treatment for Carpal Tunnel
Syndrome
Score 1 point for each "yes" answer and zero for each "no" answer. See the
scoring key for the predicted successful outcome of conservative treatment.*
1. Have symptoms been present for more than 10 months?
2. Does the patient have constant paresthesias?
3. Does the patient have flexor tenosynovitis ("triggering" of the digits)
4. Is Phalen's maneuver positive within less than 30 seconds
5. Is the patient older than 50 years?
Yes __ No __
Yes __ No __
Yes __ No __
Yes __ No __
Yes __ No __
SCORING KEY: zero points = 65% success rate; 1 point = 41.4% success rate; 2 points =
16.7% success rate; 3 points = 6.8% success rate; 4 or 5 points = 0% success rate.
*--Outcome rates are based on the use of wrist splinting and nonsteroidal anti-inflammatory
drugs; success rates may be higher with oral corticosteroid therapy or local corticosteroid
injection.
FIGURE 2. An approach to predicting the outcome of conservative treatment in patients with
carpal tunnel syndrome.
Adapted with permission from Kaplan SJ, Glickel SZ, Eaton RG. Predictive factors in the non
surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 1990;15:108.
2º.- Férulas. Más efectivas en los tres primeros meses tras aparecer los
síntomas, posición neutra de F-E (Nivel de evidencia 2b-3a, Recomendación
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grado B). Pueden ser blandas o duras, palmares o dorsales. No se recomienda
utilizar férulas flexibles durante la actividad repetitiva porque aumenta la
presión en el carpo (Nivel evidencia 3a, Recomendación grado D). Se
recomienda por la noche, aunque a tiempo completo (descansando dos veces
al día para hacer ejercicio) los resultados son mejores (Nivel de evidencia 2).
Sailer SM. The role of splinting and rehabilitation in the treatment of carpal and cubital tunnel
syndromes. Hand Clin 1996;12:223-41.
Manente G, Torrieri F, Di Blasio F, Staniscia T, Romano F, Uncini A. An innovative hand brace
for carpal tunnel syndrome: a randomizez controlled trial. Muscle Nerve 2001;24:1020-5.
Walker WC, Metzler M, Cifu DX, Swartz Z. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: a
comparison of night-only versus full-time wear instructions. Arch Phys Med Rehabil
2000;81:424-9.
3º.- Medicación oral. Diuréticos, AINEs, Vit. B6, corticoides. Resultados poco
cualificados. Gerritsen y Herskovit concluyen tras revisar 14 ECAs que no son
más efectivos los diuréticos, AINEs y Vit. B6 que el placebo (Nivel evidencia
1a).
Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative
treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled
trials. J Neurol 2002;249:272-80.
Whitley JM, McDonnell DE. Carpal tunnel syndrome. A guide to prompt intervention. Postgrad
Med 1995;97(1):89-92,95-6.
Los corticoides orales son más efectivos, no hay una dosis determinada. En un
ECA con 73 pacientes a dosis de 20 mg/ día de prednisolona durante dos
semanas, seguidos de 10 mg/día dos semanas más, mejoraron
significativamente los síntomas. (Nivel de evidencia 2).
Whitley JM, McDonnell DE. Carpal tunnel syndrome. A guide to prompt intervention. Postgrad
Med 1995;97(1):89-92,95-6.
Chang MH, Chiang HT, Lee SS, Ger LP, Lo YK. Oral drug of choice in carpal tunnel syndrome.
Neurology 1998;51:390-3.
4º.- Inyecciones locales. La asociación de anestésico local y corticoesteroide
dentro o proximal al túnel carpiano, son útiles en las fases leve y moderada.
Dos ECAs concluyen que proporcionan fantásticas mejorías clínicas al mes en
relación con el placebo. (Nivel de evidencia 1).
Gerritsen AA, de Krom MC, Struijs MA, Scholten RJ, de Vet HC, Bouter LM. Conservative
treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled
trials. J Neurol 2002;249:272-80.
Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome
(Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD001554.
Un ECA compara la infiltración con 15 mg de metilprednisolona y un placebo
oral con infiltración de suero fisiológico y 25 mg de prednisolona por vía oral
durante 10 días; a las 2 semanas presentaban la misma mejoría, pero a las 6 y
12 semanas estaban mucho mejor los infiltrados. Si va bien se puede valorar
una 2ª en unos meses.
Wong SM, Hui AC, Tang A, Ho PC, Hung LK, Wong KS, et al. Local vs systemic corticosteroids
in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 2001;56:1565-7.
5º.- Electrotermoterapia. Un ECA compara 20 sesiones de US en 5 semanas
con un grupo control a las 2 semanas, 5 semanas y a los 6 meses con mejoría
de los síntomas.
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Sociedad Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física
Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem AH, et al. Ultrasound
treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham" controlled trial. BMJ
1998;316: 731-5.
Otro estudio más pequeño no demostró su beneficio. Son necesarios más
estudios.
Oztas O, Turan B, Bora I, Karakaya MK. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome.
Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1540-4.
6º.- Ejercicios. Akalin E y al. En un estudio randomizado con un grupo de 36
STC con férula todos por la noche y 4 horas durante el día. La mitad con
ejercicios y la otra mitad sin ejercicios. Se evaluó escala de síntomas, escala
funcional y parámetros clínicos. Ambos grupos mejoraron al final del
tratamiento sin diferencias estadísticas significantes.
Akalin E, El Ö, Peter Ö, Tamci S, Gülbaghar S, Çakmur R,Öncel S: Treatment of Carpal tunnel
syndrome with nerve and tendon gliding exercises. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:108-113
Rozmaryn LM, Dovelle S,Rothman ER, et al: Nerve and Glidingexercises and the conservative
management of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1998;11:171-9
COMPRESIÓN NERVIO CUBITAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
La compresión a nivel del túnel cubital del codo es la 2ª neuropatía en
frecuencia tras el túnel del carpo.
•Prevenir los apoyos prolongados del codo en cama tras intervenciones (Nivel
de evidencia 3a), elongaciones del nervio al flexionar el codo tras fracturas
(Nivel de evidencia 3b). Tinel +, flexión de codo y presión sobre el nervio de 1´
reproduce los síntomas, (Nivel de evidencia 3a, Recomendación grado B).
Evitar flexiones de codo repetidas con hombro en abd. y carpo en extensión:
taladradores. (Nivel de evidencia 3b).
• Manejo conservador si no hay daño axonal importante. Nivel de evidencia
4, Recomendación grado C).
• Evitar posturas de abducción de hombro, flexión de codo y extensión de
muñeca que traccionan mucho el nervio.
• Ferulaje: almohadillar el codo, mantener una flexión de codo <45º durante
unos días y luego sólo por la noche (¿cogiendo muñeca en flexión?).
• Adecuado balance de los flexores y extensores del codo.
• Almohadillar todos los lugares donde se apoyen los codos: sillas, mesa, al
hablar por teléfono, no apoyar el codo, etc. (Nivel de evidencia 3b,
Recomendación grado C).
• A los 3-6 meses valorar evolución, pues si progresa intervenir, aunque el
déficit no suele regresar. (Nivel de evidencia 3b, Recomendación grado B).
Gasset, Scott et all. Ergonomics and body mechanics in the workplace. Orthop Clin NA. Vol 27,
no 4, 1996, 861-877
El N. Cubital se puede comprimir a nivel distal en la muñeca , en el canal de
Guyón.
• Evitar las sobrecargas en pulidores, remeros, ciclistas, ordenador,
videojuegos, artes marciales, tenistas, golfistas, etc.
• En fases iniciales: guantes acolchados, modificar puesto de trabajo, férulas,
AINEs,
infiltraciones
anestésico-corticoesteroideas,
iontoforesis,
electrotermoterapia.
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