tratamiento endoscopico del sindrome del tunel carpiano

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO.
CINCO AÑOS DE TRABAJO.
Dr. Mario Alberto Rott
www.drrottneurocirugia.com.ar
Abstract:
INTRODUCCION:
El síndrome del túnel carpiano es la consecuencia de la compresión del nervio
mediano a nivel del carpo y su tratamiento consiste en la liberación del mismo en
dicha región. Tradicionalmente se realizaba a cielo abierto, pero desde hace más de
una década se aplican también técnicas endoscópicas para su tratamiento. En
nuestro hospital la realizamos desde el año 2000, siendo sus resultados muy
satisfactorios.
OBJETIVOS:
Se muestran en el presente trabajo los resultados de los pacientes intervenidos.
MATERIAL Y METODOS
Desde el mes de enero del año 2000 hasta el 31 de julio del corriente año se han
llevado a cabo 44 intervenciones quirúrgicas en 36 pacientes, habiendo ocho
pacientes con intervenciones en ambas manos. Todos fueron evaluados clínicamente
y con electromiograma con velocidad de conducción. La anestesia utilizada fue local.
Se empleó la técnica biportal de Chow. El tiempo promedio de extracción de los
puntos fue de siete días. La mayoría de los pacientes realizaron rehabilitación
kinésica durante un mes aproximadamente, oscilando el tiempo entre 4 y diez
semanas. El promedio etáreo de los pacientes fue de 55.5 años y el tiempo promedio
de las cirugías fue de 20,6 minutos.
RESULTADOS:
Al momento actual no se registraron complicaciones intraoperatorias. Una paciente
que presentaba marcada hipoestesia preoperatoria tuvo una pobre recuperación
sensitiva. Una paciente presentó hematoma en la mano, que no requirió tratamiento
quirúrgico. No se han presentado recidivas hasta la fecha. La sintomatología dolorosa
desapareció en todos los pacientes en el postoperatorio inmediato y pudieron
comenzar a desarrollar sus tareas en forma normal a las cuatro semanas
aproximadamente de haber sido intervenidos. No se detectaron complicaciones
infecciosas. Las cicatrices fueron muy pequeñas y evolucionaron normalmente.
CONCLUSIONES:
Los resultados se asemejan a los de la literatura mundial, y la ventaja de esta
técnica comparada con el abordaje a cielo abierto es el menor tiempo quirúrgico,
menor uso de anestesia y recuperación mas rápida.
PALABRAS CLAVES:
Síndrome de túnel carpiano - Abordaje endoscópico
Generalidades:
Se denominan síndromes de atropamiento a las entidades que resultan como
consecuencia de la compresión de un nervio a lo largo de su trayecto, por lo tanto al
síndrome del túnel carpiano lo incluimos dentro de este grupo de patologías, y es la
resultante de la compresión del nervio mediano al pasar por el túnel del carpo
(formado por el esqueleto del carpo y el ligamento anular del carpo). El tratamiento
puede ser conservador o quirúrgico, aplicándose éste último en caso que fracase el
primero.
Es una entidad que afecta aproximadamente el 1% de la población, incidiendo más
en el sexo femenino en una relación aproximada de 2,5 a 1. La edad media de
presentación oscila entre los 40 y 60 años. Pueden presentarse en forma bilateral en
un 10% de los casos aproximadamente. Existen enfermedades sistémicas que
pueden desencadenarlo, entre las que podemos mencionar al hipotiroidismo, artritis
reumatoidea, acromegalia. etc. El embarazo es una entidad fisiológica que puede
desencadenar la sintomatología, la cual remite una vez finalizado el mismo. En
usuarios frecuentes de computadoras se ve mayor incidencia de esta patología.
Reseña Histórica:
Repasando un tanto la historia de esta entidad, podemos ver que a principios del
Siglo XX, Marie y Foix reportaron la compresión del nervio mediano a nivel del carpo
en autopsia de una mujer de avanzada edad con atrofia tenar bilateral. En el año
1924 Galloway y Mackinnon realizaron la primera sección del ligamento anular del
carpo en un paciente que paciente con sintomatología compresiva post traumática
del nervio mediano. En 1947 Brain y colaboradores publicaron el primer trabajo
científico de síndrome de túnel carpiano y su tratamiento quirúrgico, donde se
describía además la signosintomatología. En la década del 60, se popularizó la
descompresión del nervio mediano con las publicaciones de George Phalen, a partir
del cual se realizaron distintas variantes de esta metodología a cielo abierto. El
abordaje endoscópico del túnel carpiano se desarrolló a mediados de la década del
80, siendo sus precursores Okutsu, Chow y Agee. Los primeros aplicaron una técnica
biportal (doble abordaje) y el último propulsó la técnica monoportal.
Material y métodos.
El Servicio de Neurocirugía de este Hospital comenzó a realizar abordajes del
Síndrome del Túnel Carpiano por vía endoscópica a principios del año 2000. Hasta el
31 de julio del año 2005 hemos intervenido 36 pacientes, con un total de 44
procedimientos dado que ocho pacientes padecían esta enfermedad en forma
bilateral. Treinta y cuatro fueron hechos en mujeres y diez en hombres. La edad
promedio fue de 55,5 años.
Los parámetros que se utilizaron para el diagnóstico de esta patología fueron la
clínica y el electromiograma con velocidad de conducción.
Los parámetros clínicos fundamentales son el dolor (a predomino nocturno) en el
miembro superior afectado, parestesias, trastornos sensitivos en el territorio del
nervio mediano y de la movilidad fina de la mano.
La técnica quirúrgica que empleamos es la biportal. La misma consiste en la
realización de dos abordajes, uno a nivel de la cara ventral de la muñeca y el otro en
la palma de la mano. El primero es en sentido horizontal y tiene una longitud
aproximada de un centímetro. Por este abordaje se introducirá a posteriori la cánula
de trabajo. El segundo abordaje está localizado en la intersección de dos líneas: una
que prolonga el borde cubital del dedo pulgar en abducción y la otra es la
continuación de una línea vertical que prolonga el tercer espacio interdigital. La
anestesia utilizada es local con Lidocaína sin epinefrina o Bupivacaína. Se incide la
piel a nivel de la muñeca, se disecan los planos subyacentes y una vez
individualizada la aponeurosis antebraquial se la incide longitudinalmente. Con la
ayuda de un disector se individualiza el túnel del carpo. Introducimos la cánula de
trabajo con su trocar que saldrán por la incisión palmar. A continuación se retira el
trocar y se introduce el endoscopio. Con la asistencia de un monitor conectado al
endoscopio mediante una cámara de televisión procederemos a la sección del
ligamento del carpo. Finalizada la sección del ligamento, se retira la cánula de
trabajo y a continuación realizamos hemostasia por compresión y se cierran ambos
abordajes. A continuación se venda la mano y muñeca. El miembro intervenido
deberá permanecer elevado por arriba del corazón para disminuir las posibilidades de
edema postoperatorio. El paciente deberá movilizar los dedos de la mano en el
postoperatorio inmediato. Se indica en forma sistemática corticoides intraoperatorios
en una dosis de 8 miligramos de dexametasona y protección gástrica con ranitidina.
En el postoperatorio se les indica una combinación de Diclofenac 50 miligramos y
Paracetamol 400 miligramos cada 8 horas, durante los primeros cuatro días, y luego
se comienza la disminución de la dosis. Los puntos fueron extraídos entre los seis y
diez días. El tiempo promedio de duración del acto quirúrgico, incluyendo la
aplicación del anestésico fue de 20,6 minutos. Los pacientes no requirieron
internación.
Los pacientes intervenidos con esta técnica endoscópica cumplían con los criterios de
inclusión. Se debe considerar los criterios de exclusión descriptos por la bibliografía
como ser: 1) absolutos (deformidad traumática de muñeca, pacientes que no toleran
el procedimiento con anestesia local, tenosinovitis recurrente, reducción en la
extensión de la muñeca, pacientes anticoagulados, infecciones de la mano, linfedema
post radioterapia, cicatrices en palma de mano que abarque planos subyacentes,
cirugía previa del túnel carpiano) y b) relativos (artritis reumatoidea y shunt
arteriovenoso distal para hemodiálisis).
Resultados:
No se registraron complicaciones intraoperatorias en ninguno de los cuarenta y
cuatro procedimientos realizados.
Al momento actual ningún paciente se reportó al Servicio de Neurocirugía
padeciendo recidiva de la entidad.
Se presentaron dos complicaciones postoperatorias que dejaron secuelas a los
pacientes. Una paciente al realizar tratamiento de rehabilitación kinésica en otra
institución sufrió una quemadura localizada en la palma de la mano que dejó cicatriz
retráctil. No requirió tratamiento de la misma.
Otra paciente con marcado compromiso sensitivo preoperatorio en el territorio
inervado por el nervio mediano, a quien se le había indicado la intervención
quirúrgica en el año 1998 y se sometió al tratamiento en marzo del año 2005,
continúa con marcado déficit sensitivo.
Una paciente presentó hematoma postoperatorio que cedió en forma espontánea no
dejando secuelas.
La sintomatología dolorosa cedió en todos los pacientes en el postoperatorio
inmediato y pudieron comenzar a desarrollar sus tareas en forma normal
aproximadamente a las cuatro semanas de haber sido intervenidos.
No se detectaron complicaciones infecciosas.
Las cicatrices fueron pequeñas y evolucionaron normalmente.
Conclusiones:
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Si bien la serie de pacientes intervenidos quirúrgicamente con esta técnica es
relativamente pequeña, podemos afirmar que los resultados se asemejan a
los de la literatura mundial, y confirman que el grado de complicaciones en
comparación con la cirugía a cielo abierto del Síndrome del Túnel Carpiano no
es mayor.
Cabe señalar que el tiempo de seguimiento de algunos pacientes es mayor
que en las grandes series publicadas. Esto se debe a que en nuestra
Institución poseemos una población cerrada que permite el control a largo
plazo.
El tiempo quirúrgico es menor que a cielo abierto.
Se utiliza menor dosis de anestésicos.
No hay complicaciones postquirúrgicas con las cicatrices como están
descriptas en pacientes intervenidos a cielo abierto.
El tiempo de recuperación y de reinserción laboral es menor.
Bibliografía:
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8. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical
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