Ejemplo de cuestionario sobre raza y origen étnico de pacientes
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Ejemplo de cuestionario sobre raza y origen étnico de pacientes Destinatarios: Personal de admisión/inscripción del hospital Objetivo: Este cuestionario de muestra, que debe realizar el personal de hospitales o clínicas, solicita a los pacientes que brinden información sobre su raza y su origen étnico. Se incluye un guión para que el personal utilice como introducción a las siguientes preguntas. Estándares de raza y origen étnico y pautas de implementación Instrucciones de uso: A continuación, se incluye: Cuestionario sobre raza y origen étnico de pacientes Tablas sobre raza y origen étnico Definiciones de las categorías de raza y origen étnico Las definiciones de raza y origen étnico se incluyen para aclarar las categorías de raza y origen étnico al personal del hospital y a los pacientes. El cuestionario de muestra se elaboró de acuerdo con las recomendaciones más recientes del Instituto de Medicina sobre los datos precisos de raza y origen étnico informados por los propios pacientes, a la vez que se mantienen las categorías y las normas para crear categorías que cumplen con los requisitos estatales vigentes de provisión de información. El cuestionario puede ser realizado, en persona o por teléfono, por el personal de hospitales o clínicas. Cuestionario de ejemplo sobre la etnia y la raza de los pacientes “Queremos asegurarnos de identificar y abordar las necesidades de cada paciente y garantizar que todos los pacientes obtengan la mejor atención posible. Le haremos algunas preguntas a fin de poder brindarle a nuestros pacientes una atención adecuada y de alta calidad. Mantendremos la confidencialidad de esta información y la actualizaremos en su historia clínica. La información que usted comparta no se usará para identificar o determinar su condición de inmigrante, ni será notificada a las autoridades. Usted puede optar por no responder alguna pregunta. Se le ha proporcionado una lista de definiciones y preguntas frecuentes a fin de ayudarle a responder preguntas que pueda tener sobre este formulario, pero a los integrantes de nuestro personal de registro también les complacerá responder sus preguntas. 1. Etnia ¿Es usted de origen español, latino, o hispano? (Se pueden seleccionar una o más categorías) Mexicano Desconocido Mexicano-estadounidense Otro origen español, latino o hispano (elija de la lista que se encuentra en la tabla uno) ____________________________ Chicano/a Puertorriqueño Cubano ¿No es de origen español, latino, o hispano? 2. Raza ¿Cuál es su raza? (Se pueden seleccionar una o más categorías) Amerindia o nativo de Alaska Negra o afroamericana Blanca Otras razas Indioasiática China Filipina Japonesa Coreana Vietnamita Otras razas asiáticas (elija de la lista que se encuentra en la tabla dos) ________________________________ Nativo de Hawái Guamano o chamorro Samoano Nativo de otra isla del Pacífico (elija de la lista que se encuentra en la tabla tres) ___________________________________ Tabla de otra etnia Tabla uno: otros orígenes españoles , latinos, o hispanos Españoles Raza Sudamericano Andaluces Indio americano-mexicano Argentino Asturianos Centroamericano Boliviano Castellanos Costarricense Chileno Catalanes Guatemalteco Colombiano Nativos de las Islas Baleares Hondureño Ecuatoriano Gallegos Nicaragüense Paraguayo Valencianos Panameño Peruano Salvadoreño Uruguayo Canarios Indio centroamericano Venezolano Nativos del País Vasco Nativo de la Zona del Canal de Indio sudamericano Panamá Criollo Latinoamericano Dominicano Tablas de otras razas Tabla dos: otras razas asiáticas Bangladesí Butanés Birmano Camboyano Taiwanés Miao Indonesio Laosiano Malasio Polinesio Tahitiano Tongano Tokelauano Guamano Okinawense Pakistaní Ceilanés Tailandés Nativo de Iwo Jima Maldivo Nepalés Singapurense Malgache Tabla tres: nativo de otras islas del Pacífico Micronesio Nativo de las Islas Marianas Melanesio Nativo de Saipán Fiyiano Palauano Papú neoguineano Carolino Salomonense Kosraeano Nativo de Nuevas Hébridas kiribatiano Nativo de otras islas del Pacífico Pohnpeiano Chuukés Yapés Marshalés kiribatiano Otras razas de Micronesia Definiciones de raza y etnia Etnia Hispano o latino: hace referencia a una persona de origen o cultura centroamericanos, sudamericanos, puertorriqueños, mexicanos, cubanos u españoles, independientemente de la raza. Desconocido: seleccione esta categoría si el paciente es físicamente incapaz de responder, si no hay ningún familiar o cuidador disponible que responda por el paciente, o si por cualquier motivo no se puede completar la parte demográfica de la historia clínica. Raza Negro o afroamericano hace referencia a una persona que tenga sus orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África. Incluye a las personas que indicaron su raza como "negra, afroamericana, o negros" o informó entradas como afroamericanos, keniatas, nigerianos, o haitianos. Blanco hace referencia a una persona que tenga sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Oriente Medio, o el Norte de África. Incluye a las personas que indicaron sus razas como "Blanca" o informaron entradas como irlandeses, alemanes, italianos, libaneses, árabes, marroquíes o caucásicos. Asiático hace referencia a una persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, Sudeste de Asia, o el subcontinente indio, incluido, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Incluye a las personas que indicaron sus razas como "asiática" o informaron entradas como "indioasiático", "chino", "filipino", "coreano", "japonés", "vietnamita" y "otras razas asiáticas" o proporcionaron respuestas de otras razas asiáticas específicas. Amerindio/Nativo de Alaska hace referencia a una persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Norteamérica y Sudamérica (incluido Centroamérica) y que mantiene afiliación tribal o apego hacia la comunidad. Esta categoría incluye a las personas que indicaron sus razas como "amerindia o nativos de Alaska" o informaron su tribu principal o inscrita, como navajo, pies negros, inupiat, yupik, o grupos indio centroamericanos o indio sudamericanos. Nativo de Hawái o de otra isla del Pacífico hace referencia a una persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawái, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico. Incluye a las personas que indicaron sus razas como "nativo de una isla del Pacífico" o informaron entradas como "nativo de Hawái", "guamano o chamorro", "samoano", y "nativo de otra isla del Pacífico" o proporcionaron respuestas de otras islas específicas del Pacífico. “Otras razas" incluye a todas las respuestas no incluidas en las categorías de razas blanca, negra o afroamericana, amerindia o nativo de Alaska, asiática y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico descritas anteriormente o en las listas proporcionadas.
