G5309 – Pensionistas. Solicitud-declaración de

Provença, 204-208
08036 Barcelona
Tel. 93 567 28 00
Fax 93 567 27 80
NIF Q 0801031 F
G5309 – Pensionistas. Solicitud-declaración de aplicación del tipo social del canon del agua
Datos de identificación de la persona titular del contrato de suministro de agua
Nombre y apellidos
DNI, NIE, pasaporte
Dirección
Teléfono
Municipio
Código postal
Nombre de la empresa suministradora de agua
Núm. de póliza o contrato (*)
Solicito
Que sea aplicado el tipo social del canon del agua a mi vivienda habitual, dado que cumplo los requisitos que se indican a
(*)
continuación :
- El suministro para el que solicito el tipo social del canon del agua está destinado a la vivienda habitual.
- Tengo más de 60 años de edad.
Soy pensionista del Sistema de la Seguridad Social por jubilación, incapacidad permanente o viudedad, y percibo
las cantidades mínimas vigentes en cada momento por cada una de las citadas clases de pensión.
Soy beneficiario/a del extinto Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez.
Soy beneficiario/a de pensiones no contributivas de jubilación e invalidez para mayores de 60 años.
Aportación de documentación
-
-
Fotocopia del DNI, NIE o pasaporte de la persona titular del contrato de suministro de agua (la persona solicitante).
Certificado de empadronamiento de la persona titular del contrato de suministro de agua.
Certificado emitido por la Secretaría de Estado de la Seguridad Social del Ministerio de Trabajo e Inmigración, por la
que se acredita que es la persona beneficiaria de una pensión mínima de jubilación, incapacidad permanente o
viudedad.
Fotocopia de la última factura de la empresa suministradora de agua.
AUTORIZO a la Agencia Catalana del Agua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas
competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la
veracidad de los datos presentados.
Conozco la obligación de comunicar a la Agencia Catalana del Agua cualquier cambio en la situación de la persona
usuaria beneficiada por la medida que implique la pérdida o modificación del derecho a beneficiarse de la tarifa especial
del canon del agua en el plazo de dos meses desde que se produjo.
Localidad y fecha
f
Firma de la persona titular del contrato de suministro de agua
Destinatario / Departamento
Director de la Agencia Catalana del Agua
(*) requisitos establecidos en el artículo 69.8 del DL 3/2003, de 4 de noviembre.
De acuerdo con el artículo 5.1.d) de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos se incluirán en el fichero
ABONADOS/AS ESPECIALES de la Agencia a fin de tramitar el expediente administrativo asegurando la confidencialidad. Los titulares de los datos
podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por escrito, a la Agencia Catalana del Agua, calle Provença, 204, de
Barcelona (08036). Asimismo, les informamos de que los datos declarados podrán ser cedidos a terceros de acuerdo con el artículo 11.2.c) de la LO
15/1999, de 13 de diciembre, para finalidades relacionadas con la aplicación de los tributos vinculados al agua.