G5310 – Parados/as. Solicitud-declaración de aplicación del tipo

Provença, 204-208
08036 Barcelona
Tel. 93 567 28 00
Fax 93 567 27 80
NIF Q 0801031 F
G5310 – Parados/as. Solicitud-declaración de aplicación del tipo social del canon del agua
Datos de identificación de la persona titular del contrato de suministro de agua
Nombre y apellidos
DNI, NIE, pasaporte
Dirección
Teléfono
Municipio
Código postal
Nombre de la empresa suministradora de agua
Núm. de póliza o contrato1
Solicito
Que sea aplicado el tipo social del canon del agua a mi vivienda habitual, dado que cumplo los requisitos que se indican a
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continuación :
- El suministro para el que solicito el tipo social del canon del agua está destinado a vivienda habitual.
- Formo parte de una unidad familiar en la que todos sus miembros se encuentran en situación de desempleo, según los
términos previstos en el apartado 1 del artículo único de la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 11 de
marzo de 1985, por la que se establecen criterios estadísticos para la medición del paro registrado.
Aportación de documentación
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Fotocopia del DNI, NIE o pasaporte de la persona titular del contrato de suministro de agua (la persona solicitante).
Fotocopia del libro de familia o documentación similar (en el caso de unidades familiares de dos o más miembros).
Certificado de convivencia de la persona titular del contrato del suministro de agua, donde figuren todas las personas
empadronadas.
Modelo de declaración responsable, donde figuran las personas que forman la unidad familiar y donde se autoriza la
comprobación de los datos, en concreto su condición de parados/as, en los correspondientes registros públicos y, si
procede, en las mutualidades de previsión social alternativas.
Fotocopia de la última factura de la empresa suministradora de agua.
AUTORIZO a la Agencia Catalana del Agua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas
competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la
veracidad de los datos presentados.
Conozco la obligación de comunicar a la Agencia Catalana del Agua cualquier cambio en la situación de la persona
usuaria beneficiada por la medida que implique la pérdida o modificación del derecho a beneficiarse de la tarifa especial
del canon del agua en el plazo de dos meses desde que se produjo.
Localidad y fecha
Firma de la personal titular del contrato de suministro de agua
Destinatario / Departamento
Director de la Agencia Catalana del Agua
De acuerdo con el artículo 5.1.d) de la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, los datos se incluirán en el fichero
ABONADOS/AS ESPECIALES de la Agencia a fin de tramitar el expediente administrativo asegurando la confidencialidad. Las personas titulares de los
datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por escrito, a la Agencia Catalana del Agua, calle Provença, 204, de
Barcelona (08036). Así mismo, les informamos de que los datos declarados podrán ser cedidos a terceros de acuerdo con el artículo 11.2 c) de la LO
15/1999, de 13 de diciembre, para finalidades relacionadas con la aplicación de los tributos vinculados al agua.
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Este dato figura en la factura del agua
Requisitos establecidos en el artículo 69.8 del DL 3/2003, de 4 de noviembre
Provença, 204-208
08036 Barcelona
Tel. 93 567 28 00
Fax 93 567 27 80
NIF Q 0801031 F
Parados/as. Declaración responsable para la aplicación del tipo social del canon del agua
Datos de la persona que declara
Nombre y apellidos
DNI, NIE, pasaporte
Dirección
Teléfono
Municipio
Código postal
Declaro
Que la lista de personas que relaciono a continuación son la totalidad de las que conviven en la vivienda en edad laboral
y que se encuentran actualmente en situación de desempleo. Asimismo, declaro que dispongo de la documentación
acreditativa correspondiente.
Relación de las personas que conviven familiarmente en la vivienda y que están en situación de desempleo
DNI, NIE, pasaporte
Nombre y apellidos
AUTORIZO a la Agencia Catalana del Agua a realizar las consultas necesarias a los organismos y empresas
competentes o plataformas de intermediación de datos entre administraciones públicas, con la finalidad de comprobar la
veracidad de los datos declarados.
ADVERTENCIA LEGAL: La inexactitud o la falsedad de esta declaración responsable será causa de pérdida del
derecho a beneficiarse de la tarifa social del canon del agua, sin perjuicio de las responsabilidades de cualquier tipo en
que se haya podido incurrir, como consecuencia de la inexactitud o la falsedad de la declaración.
Localidad y fecha
f
Firma de la persona que declara