Paciente con secreción inadecuada de TSH

Paciente con secreción
inadecuada de TSH
Guillermo Negueruela Avellà
R3 endocrinología-HGUA
Motivo de consulta:
• Hombre de 40 años de edad consulta a urgencias
de otro hospital por tetraparesia de 1 hora de
evolución.
• No desencadenante reconocible o aparente.
• No otra sintomatología.
• Varios episodios previos el último año de parálisis
de MMII resueltos espontáneamente.
Antecedentes personales:
• No RAM. No HTA ni DM ni DLP.
• Tóxicos:
– Fumador de 17 años/paquete.
– Ex consumidor de cocaína desde hace 6 años.
– Niega hábito enólico.
•
•
•
•
Diarrea crónica de 3-4 deposiciones diarias.
Depresión.
Apendicectomía.
Tratamiento habitual: Paroxetina, alprazolam,
topiramato.
Antecedentes familiares:
• Madre diagnosticada de Enfermedad de Crohn.
• Exploración física:
• Tª 36.4ºC. TA 150/70 mmHg. FC 82 lpm. satO2 99%.
• Consciente, orientado, buen estado general, normohidratado,
eupneico.
• Bocio difuso grado 2.
• Auscultación cardiopulmonar, abdomen
•
y MMII sin hallazgos patológicos.
• Exploración neurológica:
– funciones superiores conservadas,
– no signos meníngeos,
– pares craneales normales,
–fuerza disminuida en las 4 extremidades,
– sensibilidad conservada,
–ROT disminuidos,
– Resto sin hallazgos clínicamente relevantes.
Exploraciones complementarias:
• Bioquímica:
Glucosa 104
Cr 0.79
Na145
K en suero 1.4 mEq/l
K en orina 23 mEq
GOT 19
GPT 27
CK 189
PCR 0.8
Exploraciones complementarias:
• Hemograma: Hb 13, leucocitos 13.000 (70%N), plaquetas
338000.
• Coagulación: TTPA 30, Quick 100%
• Gasometría venosa: pH 7.36, pCO2 37, pO2 35,
HCO3 21, satO2 65%.
• Tóxicos en orina: benzodiacepinas positivo, resto negativo.
• ECG: Sin alteraciones significativas.
Exploraciones complementarias
(continuación):
• Rx torax: Normal.
• TAC de abdomen: Sin hallazgos significativos.
• Colonoscopia: Normal.
• Coprocultivo: Negativo.
• Toxina C. difficile: Negativo.
Evolución:
• Se diagnostica de parálisis hipopotasémica
secundaria a diarrea crónica
• Se realiza reposición de potasio con desaparición de
la clínica.
http://hkpp.org/physicians/hypokalemic/diagnosis-flowchart
http://hkpp.org/physicians/hypokalemic/diagnosis-flowchart
Estudio etiológico:
• Analítica hormonal:
–T4 L 2.84ng/dl (0.8-2)
–T3 L 14 pg/ml (1.8-4.6)
–TSH 2.46 mU/l (0.38-4.84)
Otras exploraciones:
• Autoinmunidad tiroidea: Ac anti-TPO 12.9, Ac antiTG<20.
• Ecografía tiroidea: Glándula tiroidea de tamaño
aumentado y ecogenicidad disminuida y heterogénea sin
nódulos, hallazgos de enfermedad tiroidea difusa.
Clinical review:Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic
challenge. J. Clin Endocrinol Metab 2006 Jul; 91(7):2490-5.
Al alta hospitalaria:
• Diagnósticos:
– Parálisis hipopotasémica secundaria a
hipertiroidismo
• Tratamiento:
– Tiamazol 10mg/8h v.o.
– Boi-K aspártico 1comp/12h v.o.
– Se remite a nuestro servicio para continuar
estudio de su hipertiroidismo debido a la
inadecuada elevación de la TSH en el
contexto del aumento de las hormonas
tiroideas circulantes.
• Hipertiroidismo con TSH inapropiadamente elevada
•
•
•
Tirotropinoma
VS
Resistencia H. tiroideas
• Posibilidades diagnósticas ante un
aumento circulantes de hormonas
tiroideas libres con TSH
inapropiadamente elevada
1.Tirotropinoma
2.Síndrome de resistencia a hormonas
tiroideas
3.Hipertiroxinemia disalbuminémica
familiar
4.Presencia de anticuerpos frente a las
hormonas tiroideas
Diagnóstico diferencial entre un tirotropinoma y la resistencia a
hormonas tiroideas
Tirotropinoma
Resistencia a hormonas
tiroideas
Clínica
Hipertiroidismo
Eutiroidismo
TSH
Normal o ↑
↑
T4l
↑
↑
T3l
↑
↑
SHBG
↑
Normal
Subunidad α
↑
Normal
Razón molar sub. α/TSH
↑
Normal
Test de supresión con T3
Flujo doppler aumentado
Flujo doppler normalizado
Test de estímulo con TRH
No se eleva TSH
Se eleva TSH
Análisis genético
Normal
Mutación gen TRβ
RMN hipofisaria
Adenoma
Normal
Antecedentes familiares
No
Frecuentemente
Otras exploraciones:
• SHBG 82 (4-72)
• Subunidad α: 4 (0-0.8)
•
•
•
•
Estudio resto de función hipofisaria:
GH 0.29, IGF-I 182
FSH 3, LH 7, TT 3, PRL 6
Cortisol (08 h) 15
RMN hipofisaria:
Lesión intraselar y supraselar de 23x18mm compatible con macroadenoma hipofisario
con mínimo desplazamiento del tallo hipofisario.
The changin spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43
patiens. European Journal of Endocrinology (2003) 148 433-442
• Evaluación por Endocrinología:
• Se suspenden antitiroideos.
Análogos de somatostatina
• Buena tolerancia.
• Remisión de clínica de hipertiroidismo.
• TSH 0.75 (0.38-4.84), T4l 0.7 (0.8-2), T3l
2.5 (1.8-4.6).
• Reducción del 40% del tamaño tumoral
(15x10mm)
•
Cirugía hipofisaria
Cirugía endoscópica a la región selar
NCG
ORL
Cirugía endoscópica a la región selar
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
Esfenoides: visión posterior
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
Límites región selar
Superior
Lateral
Posterior
Límites región selar
Límite inferior
Cavidad nasal
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un descom pres or .
Abordaje tranesfenoidal con
microscopio
Visualización región supraselar
HGUA
Dr. Gras-Dr. Moreno
1990
Limitaciones con microscopio
Visualización región paraselar
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or Motion JPEG OpenDML.
Cirugía hipofisiaria puramente
endoscópica
Microscopio
2011-2012
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or Motion JPEG OpenDML.
Endoscopia
Cirugía endoscópica a 4 manos
✓Mejora la iluminación
✓Amplía campo visual
✓Mayor volumen de
exposición
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
✓Mejora introducción
instrumentos
Técnica quirúrgica
Abordaje endoscópico
endonasal a región selar
Cirugía
1.
Fase endonasal
2.
Fase neuroquirúrgica
3.
Fase de cierre y
reconstrucción
Fase endonasal: ORL
1. Preparación canal de trabajo hacia esfenoides
2. Creación colgajo nasoseptal: reconstrucción
Anatomía
Función mucociliar
Olfato
Fase endonasal
✓Resección cornete medio (FND)
✓Creación colgajo nasoseptal
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
1-2cmseptum
septumposterior
posterior
✓Luxación
✓Resección
de rostrumrostrum
✓Identificación
✓Resección
ostium esfenoides
amplia
✓Identificación
✓Esfenoidotomía
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
Referencias anatómicas
NO
Tuberculum
NO
ICA
ICA
Suelo selar
Receso clival
2. Fase Neuroquirúrgica
“Four hands-two nostrils technique”
3. Fase Cierre y reconstrucción
Cierre y
reconstrucción
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
Para ver es ta película, debe
dis poner de QuickTim e™ y de
un des com pres or .
RMN preop
RMN postop
Estudio inmunohistoquímico
• Positivo: TSH (30%) y GH (focal, 1-2%).
• Negativo: PRL, FSH, LH, ACTH, alfa-subunidad.
• Proliferación: Ki-67 <1%.
Dco: adenoma hipofisario típico, tirotropo.
Tumores selares (n= 236)
Resultados postquirúrgicos:
• TSH 0.38 mU/l (0.38-4.84), T4l 1.1 ng/dl (0.82), T3l 2.7pg/ml (1.8-4.6).
• FSH 3.2, LH 6.4, PRL 8.8, TT 4.36, cortisol 08h 13.7, ACTH 21.5, IGF1: 101
RMN postquirúrgica precoz:
Cambios posquirúrgicos. Resto glandular normal. Desviación del tallo a la derecha.
Situación actual ( 4 meses tras la
interveción):
• Persiste la normalización de la función tiroidea.
• Ausencia de nuevos episodios de parálisis
hipopotasémica.
Patofisiología:
• Se trata de tumores productores de TSH de una manera
autónoma e independiente de TRH.
• Aproximadamente el 25% de los tirotropinomas secretan
también alguna otra hormona.
GH
PRL
FSH/LH
ACTH
15%
10%
<1%
No descritos
• Se han descrito diversos mecanismos moleculares
causales, tales como la sobreexpresión del factor Pit-1
(pituitary specific transcription factor-1) o la expresión
aberrante de la isoforma TRβ4 del receptor β de hormonas
tiroideas.
Epidemiología:
• Constituyen una rara causa de hipertiroidismo
(<1%).
• Constituyen <1% de todos los tumores funcionantes
hipofisarios.
Características de los tirotropinomas:
All (n = 25)
Age (yr)
44 ± 3
Sex (Female, Male)
17F, 8M
Length of symptoms (yr)
9±2
Thyrotoxicosis
Absent %
12 %
Mild %
32 %
Severe %
56 %
Goiter %
80 %
Thyroid nodule %
64 %
Headaches %
39 %
Visual field defect %
37.5 %
Plurihormonal secretion %
16 %
Size of tumor (mm)
23.5 ± 3
Macroadenoma %
92 %
Thyrotropin-secreting pituitary tumors: diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity and treatment outcome in 25 patients followed at the national
institutes of health. Journal of clinical endocrinology and metabolism 1999 vol 84 No.2.
Tratamiento:
 Cirugía
 Análogos de somatostatina
 Radioterapia
 Antitiroideos o tratamiento ablativo de la glándula
tiroidea mediante cirugía o administración de I131
Cirugía:
• Tratamiento de elección.
• Se realiza mediante cirugía transesfenoidal
• Resultados:
– Curación en 1/3 de los pacientes
– mejoría en 1/3
– ausencia de respuesta en 1/3.
• Complicaciones más frecuentes:
– fuga de LCR
– panhipopituitarismo
– hipotiroidismo central transitorio
– diabetes insípida.
Thyrotropin-secreting pituitary tumors: diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity and treatment outcome in 25 patients
followed at the national institutes of health. Journal of clinical endocrinology and metabolism 1999 vol 84 No.2.
Análogos de somatostatina:
• Indicados tras fracaso quirúrgico o previamente a éste
para disminuir el tamaño tumoral.
• Resultados:
– T4 y T3 dentro del rango de normalidad en el 95% de los pacientes
tras 1 año de tratamiento.
– Disminución del tamaño tumoral en el 50% de los pacientes tras 1
año de tratamiento.
• Efectos secundarios: Náuseas, dolor abdominal, diarrea,
colelitiasis, hiperglucemia.
• Formas de liberación retardada IM.
• Ausencia de respuesta debido a la expresión de determinados
subtipos de receptores (octeótrido sólo actúa sobre SSTR2 y
SSTR5).
• <10% resistencia al tratamiento.
Thyrotropin-secreting pituitary adenomas.
Paolo Beck-Peccoz, Luca Persani, 6-2011
• Radioterapia:
• Indicación: resto tumoral postquirúrgico que no responde
a análogos de somatostatina o presenta complicaciones.
• Remision en >50% a los 3 años.
• Complicaciones:
– - hipopituitarismo,
•
- infertilidad
•
-alteraciones cognitivas.
• Tratamiento sintomático:
• βbloqueantes para mejorar los síntomas y signos de
hipertiroidismo.
•
Fármacos antitiroideos/radio
Iodo/tiroidectomía:
• No se recomienda por el riesgo de crecimiento tumoral
secundario al ascenso de TSH tras supresión de las
hormonas tiroideas.
Serie tirotropinomas HGUA
Caso
Analítica al
diagnóstico
RMN inicial
Resultados
postQx
Resultados
postSSA
1
TSH 6.53 mcU/mL Macroadenoma selar
T4l 4 ng/dL
18 mm
TSH 1.7 mcU/mL
T4l 1 ng/dL
2
TSH 2.46 mcU/mL Macroadenoma de
T4l 2.84 ng/dL
23mm con invasion
supraselar
TSH 0.38 mcU/ml
T4 1.1 ng/dl
3
TSH: 2,38 mcU/ml
T4l 2.6 ng/dL
Macroadenoma selar
30mm
TSH 1.6 mcU/mL
T4l 2.76 ng/dL
TSH 0.72 mcU/mL
T4l 1.1 ng/dL
4
TSH 7.08 mcU/mL Macroadenoma selar
T4l 6 ng/dL
que abomba suelo de
silla turca
TSH 0.9 mcU/mL
T4l 2.3 ng/dL
TSH 0.07 mcU/mL
T4l 1.8 ng/dL
5
TSH 5.99 mcU/mL Macrodenoma con
T4l 3 ng/dL
invasion seno
cavernoso D y
compresion
quiasmática.
TSH 3.31 mcU/mL
T4l 2.6 ng/dL
TSH 2.41 mcU/mL
T4l 1.9 ng/dL
6
TSH 7.9 mcU/mL
T4l 2.47 ng/dL
Macroadenoma de
23mm con invasión
quiasmática
100%
Macroadenoma
s
TSH 7.8 mcU/mL
T4l 3.03 ng/dL
40%
Curación
75%
Remisión
Resultados
postRt
Resultados post
ablación
tiroidea
TSH 2.82
mcU/mL
T4l 2.3 ng/dL
TSH 7.9
mcU/mL
T4l 1.6 ng/dL
Conclusiones
1) Dentro del diagnóstico de la parálisis hipopotasémica hay que evaluar la
existencia de hipertiroidismo
2) Ante una secreción inadecuadamente normal de TSH en el contexto de
concentraciones elevadas de hormonas tiroideas hay que sospechar la presencia
de tirotropinoma.
3) Primer caso descrito de parálisis hipopotasémica secundaria a tirotropinoma.
4) Es de gran importancia que la patología tumoral hipofisaria sea tratada en un
centro de referencia en patología tumoral hipofisaria.
5) La Cirugía endoscópica consiguió la curación del adenoma hipofisario
6) Los análogos de somatostatina están indicados de forma concomitante a la
cirugía para conseguir el eutiroidismo previo y reducción del tamaño tumoral
Gracias a:
Servicio de Endocrinología
Servicio de Neurocirugía
Servicio de Otorrinolaringología
Servicio de Anatomía Patológica
¡Muchas gracias por su atención!