República de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia De la Fuente de Lleras
Dirección de Protección
Anexo No. 2
Formulario de Solicitud de Adopción
DATOS SOLICITANTE 1.
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa)
Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Estado-Provincia/País)
Nacionalidad (es)
Lugar de Residencia: Ciudad- Municipio y país.
Documento de Identidad
Cédula de Ciudadanía Pasaporte
Otro ¿Cuál?
Estado Civil Actual
Soltero
Unión marital
Casado
Estados Civiles anteriores:
Divorciado
Número
Lugar de Expedición
Fecha de Matrimonio (dd-mmmaaaa)
Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa) Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)
Nivel Educativo Alcanzado
Básico
Años de estudio Título Obtenido
Técnico
Años de estudio Título Obtenido
Universitario
Años de estudio Título Obtenido
Post-Universitario
Años de estudio Título Obtenido
Otro
Años de estudio Título Obtenido
F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0
República de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia De la Fuente de Lleras
Dirección de Protección
Información Laboral
Independiente
Empleado
Nombre de la Empresa:
Jubilado
Otro
Actividad u Oficio
Antigüedad en la empresa
Dirección de la Empresa
Salario Anual (Bruto)
Teléfono
DATOS SOLICITANTE 2
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa)
Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Provincia-Estado/País)
Nacionalidad (es)
Lugar de Residencia: Ciudad, Municipio. País
Documento de Identidad
Cédula de Ciudadanía
Pasaporte
Otro ¿Cuál?
Casado
Unión marital
Número
Lugar de Expedición
Estado Civil Actual
Soltero
Estados Civiles anteriores:
Divorciado
Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)
Fecha de Matrimonio
mmm-aaaa)
(dd-
Fecha de Divorcio (dd-mmmaaaa)
Nivel Educativo Alcanzado
Básico
Años de estudio
Título Obtenido
Técnico
Años de estudio
Título Obtenido
F2.LM3.MPM5.P2 Versión 1.0
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Dirección de Protección
Universitario
Años de estudio
Título Obtenido
PostUniversitario
Años de estudio
Título Obtenido
Otro
Años de estudio
Título Obtenido
Información Laboral
Independiente
Empleado
Nombre de la Empresa:
Jubilado
Otro
Actividad u Oficio
Antigüedad en la empresa
Dirección de la Empresa
Salario Anual (Bruto)
Teléfono
DATOS DE CONTACTO DE LOS SOLICITANTES
Dept/Provincia/Estado
Ciudad / Municipio
País de Residencia
Dirección de Residencia
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
Correo (s) Electrónico (s)
Dirección para envío de correspondencia
DATOS SOBRE LOS HIJOS DE LOS SOLICITANTES
Nombre
Fecha de
Nacimiento
Biológico o
Adoptado
En el caso de hijo Adoptado
Fecha de
sentencia
Fecha
y País de Nacionalización
origen
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DATOS SOBRE OTRAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LA MISMA VIVIENDA
Parentesc
Nombre
Sexo
Edad
Ocupación
o
Nota: en caso de requerir más campos, por favor diligenciar la información en una hoja adicional.
INFORMACIÓN ECONÓMICA
Seguro de Vida
Tipo de Vivienda_
Moneda:
Pesos Col
USD Euros
Promedio
de
Mensuales Netos
Promedio
Mensuales
de
Apartament
Casa
o
Otro
Ingresos Tenencia de Vivienda
Propia
Renta Otro
Egresos Ahorros e inversiones
Valor
Riesgos Cubiertos
Total fondos de retiro / jubilación
Valor Total del Patrimonio
MOTIVACIÓN PARA ADOPTAR
La siguiente información busca conocer su expectativa frente a la adopción y será utilizada para ser
evaluada por el ICBF o IAPA durante el proceso. Antes de diligenciar los siguientes campos debe haber
leído el Lineamiento Técnico para el Programa de Adopción.
Describa su motivación para Adoptar
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Dirección de Protección
Número de niños, niñas y/o adolescentes
Rango de Edad
Características Adicionales
¿Desea que su documentación se traslade (una vez Aprobada/Lista de Espera) a una Regional (es)
o Institución Autorizada específica?
Sí
No
¿Cuál?
CONTACTO EN COLOMBIA
Nombres y Apellidos
Teléfono
Ciudad
Dirección
Tipo
Contacto
Familiar
Correo Electrónico
de
Amigo
Firma Solicitante de Adopción
Representante de Organismo
Apoderado
Otro
FIRMAS DE LOS SOLICITANTES
Firma Solicitante de Adopción
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