programa de atencion medica

PROGRAMA DE ATENCION MEDICA
FOLIO Nº
DATOS AGENCIA
Fecha Recepción PAM
Fecha Emisión Bonos
Sucursal
Nombre del Afiliado
Código
Plan
Rut Afiliado
Vigencia Inicial
Sec. Beneficiario
Vigencia Benef.
Ultimo
Penúltimo
Teléfono
INFORME MEDICO TRATANTE
Nombre del Paciente
Edad
Teléfono
Rut
Nombre Médico Tratante
Especialidad
Fecha Diagnóstico
Diagnóstico Principal
Anamnesis
Prestación Principal Realizada
Código Fonasa
Prestación Secundaria Realizada
Código Fonasa
Otras Prestaciones
Código Fonasa
Fecha Pabellón
Hora Inicio Pabellón
Hábil
Inhábil
Firma Médico Tratante
DATOS ESTABLECIMIENTO
Establecimiento
Rut. Establecimiento
Fecha Ingreso
Fecha Alta
Hora Ingreso
Hora Alta
DETALLE HOSPITALIZACION
Bonos
Reembolsos
VALOR PRESTACION
Cant. Boletas
BONIFICACION
COPAGO
TOTAL HOSPITALIZACION
DETALLE HONORARIOS MEDICOS
PROFESIONALES
RUT PROFESIONAL
Bonos
CODIGO PRESTACION
Reembolsos
VALOR PRESTACION
Cant. Boletas
BONIFICACION
VALOR A PAGAR
CIRUJANO
ANESTESISTA
1º AYUDANTE
2º AYUDANTE
ARSENALERA
MATRONA
OTROS
TOTAL PROFESIONALES
ORIGINAL: ISAPRE
TOTAL GENERAL
FINANCIAMIENTO:
ANTECEDENTES COMPLEMENTARIOS:
Copago Directo
Declaración de Accidentes
Seguro Catastrófico, Tipo de Seguro:
Biopsia
Cuenta Corriente
Autorización
Cuenta Excedentes
Otros, especificar:
Sólo Bonificación (Clínicas en Convenio)
Otros, especificar:
Urgencia - Red Catastrófica
FIRMA Y FECHA
RECEPCION AGENCIA
FIRMA Y FECHA
VISACION C. MEDICA
FORM. 500007 - QUIROZ Y MOLINA LTDA. - COQUIMBO 390 - FONO: 26342346 - STGO.
FIRMA Y FECHA
LIQUIDACION B. MEDICOS
FIRMA Y FECHA
AUTORIZAC. COMITE BENEF.
FIRMA Y FECHA
AUTORIZAC. COMITE GTES.