demuestran los resultados encontrados: pacientes con S (13% HC+

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;137(9):424–429
demuestran los resultados encontrados: pacientes con S (13% HC+),
con SG (28% HC+) y con SS (38% HC+). Aunque la relación entre los
niveles de PCT y la gravedad de la situación clı́nica y la existencia de
bacteriemia es evidente, algunos casos merecen ser comentados: 3
casos de HC positivos con PCT < 0,5 (ninguno cumplı́a criterios de
S), en el grupo de PCT entre 0,5-2 ng/ml, hemos encontrado, sobre
todo en las infecciones urinarias, una mayor variabilidad de los
resultados, por lo que dado que es práctica habitual el dar el alta
tras la recogida de hemocultivos y urocultivo y la administración
de la primera dosis de antibiótico8, los niveles de PCT junto con la
existencia o no de criterios de sepsis deberı́an ser valorados antes
de tomar las decisiones oportunas en el SUH. Por ello desde hace
meses hemos añadido la PCT (valoración cuantitativa) y la
existencia de S, SG o SS en los protocolos del SUH donde se estima
la posibilidad de bacteriemia y la recogida de hemocultivos
(tabla 1). Un aspecto más a considerar en próximos estudios, junto
con la validación de estas recomendaciones, será evaluar los
pacientes dados de alta desde el SUH en los que finalmente los HC
son positivos9 y que surgen en nuestra experiencia en su mayorı́a
de los pacientes con PCT de 0,5 a 2 ng/ml. En tanto que se confirmen
estos resultados en el futuro, habrá que considerarlos con cautela,
ya que otros trabajos10 otorgan a la PCT menos capacidad
predictiva de bacteriemia que el de Tudela et al1 y otros4,5,7.
Bibliografı́a
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Agustı́n Julián-Jiméneza,*, Emilio José Laserna-Mendietab,
Jesús Timón-Zapatab y Ángeles Cabezas-Martı́nezb
a
Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
Servicio de Bioquı´mica, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
b
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Julián-Jiménez).
doi:10.1016/j.medcli.2010.12.016
Respuesta
Reply
Sr. Editor:
En lı́neas generales estamos de acuerdo con Julián et al y
agradecemos los comentarios fruto de su experiencia en el uso de
procalcitonina (PCT) para la toma de decisiones en los pacientes
con sospecha de infección en urgencias1.
En la elaboración de un modelo predictivo de bacteriemia se
podrı́an incluir, sin duda, muchos otros parámetros no contemplados en el nuestro. Conocemos la proporción creciente de
positividad de los hemocultivos en función de si el paciente
presenta sepsis, sepsis grave o shock séptico, pero a nuestro
entender, la positividad de un 17-31% de los hemocultivos en el
grupo de pacientes con sepsis sin criterios de gravedad2 ya es de
por sı́ elevada y nuestra impresión es que no aportarı́a capacidad
discriminatoria al modelo. En nuestra opinión, se deberı́an
practicar hemocultivos a todos aquellos pacientes con sepsis,
sepsis grave o shock séptico que consultan a urgencias y sólo cabrı́a
la posibilidad de restringir los hemocultivos en pacientes con
cuadros febriles que no cumplieran criterios de sepsis y con una
puntuación de ‘‘0’’ en el modelo propuesto3.
Julián et al han observado que el punto de corte que les
proporciona más seguridad en el manejo de los pacientes y
que se relaciona con más gravedad clı́nica y positividad de
los hemocultivos es de 2 ng/mL. Dentro de esta lı́nea de
investigación, nuestro grupo ha presentado recientemente los
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.12.016
resultados de un estudio en el que se analiza el rendimiento de
diferentes biomarcadores en la predicción de infección bacteriana, de bacteriemia y de gravedad4. El punto de corte óptimo
de la PCT establecido mediante la curva ROC para la predicción
de infección bacteriana es de 0,4 ng/mL, y en cambio para la
predicción de bacteriemia o la de gravedad es de 1 ng/mL. La PCT
se muestra en dicho trabajo como un marcador robusto de
bacteriemia y de gravedad en pacientes con sospecha de
infección en urgencias. No obstante, consideramos que el punto
de corte óptimo sigue siendo un tema a debate, condicionado
por los lı́mites de detección de la técnica utilizada, y sin
descartar que tal vez deba establecerse un punto de corte
especı́fico para cada entorno5.
No hemos analizado el comportamiento especı́fico de PCT en los
pacientes que son dados de alta desde urgencias tras la toma de
muestras para hemocultivos y de los que posteriormente se conoce
el resultado positivo de los mismos. En nuestra experiencia, estos
casos corresponden mayoritariamente a pacientes con bacteriemias de origen urinario bien diagnosticados y tratados con un
antibiótico adecuado en el 90% de los casos6,7. No obstante, existe
un grupo con bacteriemias sin foco aparente, en el que el acierto
diagnóstico y terapéutico es muy inferior (5%). Probablemente,
mejorar en el conocimiento de este último subgrupo de pacientes
deberı́a ser una de las lı́neas de investigación prioritarias, en el
estudio del rendimiento diagnóstico de los diferentes biomarcadores en la sepsis8.
Bibliografı́a
1. Julián A, Palomo MJ, Ortiz R, Pedrosa A, Parejo R, Salcedo R. Utilidad de la
procalcitonina y la proteı́na C reactiva en el paciente con sepsis en urgencias.
Emergencias. 2009;21:23–7.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;137(9):424–429
2. Cisneros JM, Cobo J, Pujol M, Rodrı́guez J, Salavert M. Guı́a para el diagnóstico
y tratamiento del paciente con bacteriemia. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2007;25:111–30.
3. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mòdol JM, Giménez M, Barallat J, et al. Predicción de
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4. Catalan B, Vitoria S, Tudela P, Mòdol JM, Prat C, Lacoma A, et al. Clinical
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6. Tudela P, Queralt C, Giménez M, Carreres A, Tor J, Sopena N, et al. Detección de
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Med Clin (Barc). 1998;111:201–4.
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?
428
hemocultivos? Rev Clin Esp.
Josep Maria Mòdola, Pere Tudelaa,*, Montserrat Giménezb y
Cristina Pratb
a
Unidad de Corta Estancia-Servicio de Urgencias, Hospital Universitari
Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b
Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(P. Tudela).
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.014
Estatus epiléptico en un enfermo con anemia falciforme
Status epilepticus in a patient with sickle cell disease
Sr. Editor:
La anemia falciforme es la hemoglobinopatı́a estructural
más frecuente, es una alteración producida de una mutación
puntual en el gen de la b-globina. La homocigosidad del alelo
HbS (SS) es la alteración genética conocida más asociada1.
Dicha mutación genera una hemoglobina A (HbA) con dos
cadenas b aberrantes, denominada hemoglobina S, que tiene la
peculiaridad de polimerizar cuando se encuentra desoxigenada
agrupándose en largas fibras proteicas que fuerzan al eritrocito a
presentar la forma de hoz caracterı́stica de esta entidad. De
esta manera disminuye su deformabilidad, aumenta su fragilidad
y se modifican las caracterı́sticas biológicas de su membrana
produciéndose una anemia hemolı́tica intra y extravascular
crónica con episodios agudos en forma de crisis vasooclusivas
que provocan manifestaciones clı́nicas en función del órgano
afectado1-3.
Presentamos el caso clı́nico de una mujer de 28 años, de raza
afroamericana, que presentaba episodios esporádicos de dolor
lumbar bilateral irradiados a rodilla de años de evolución. Dı́as
previos a su ingreso presentó un nuevo episodio de dolor lumbar
que se acompañó en esta ocasión de somnolencia y posterior
disminución progresiva del nivel de consciencia. La paciente
ingresó con un Glasgow Coma Score de 6 y presentó además
flexión anormal al estı́mulo doloroso en extremidades derechas,
por lo que se decidió intubación orotraqueal. No existieron
alteraciones en la tomografı́a computarizada (TC) simple de
cráneo ni en la punción lumbar. En el electroencefalograma se
objetivó una actividad eléctrica, sı́ncrona, de alto voltaje y baja
frecuencia, frontal bilateral, sin expresividad clı́nica, sugestiva de
estatus epiléptico (EE) no convulsivo. Esta actividad cedió
parcialmente con clonazepam, pero no se controló con fenitoı́na,
ácido valproico y levetiracetam, requiriendo inducción de coma
barbitúrico.
La resonancia magnética de cráneo mostró varios focos de
hiperintensidad de señal en la sustancia blanca de ambos
hemisferios cerebrales con un hipocampo izquierdo más hiperintenso que el derecho y una probable morfologı́a alterada. La TC
de abdomen evidenció un bazo con contornos irregulares por
lesiones hipodensas periféricas posiblemente secundarias a
alteraciones vasculares y/o isquémicas a nivel intraesplénico.
En el hemograma destacó una hemoglobina de 66 g/L con VCM de
81 fl, HCM de 26 pg, CHCM de 319 g/L, plaquetas 44 x 109/L, LDH
4.381 UI/l. El test de Coombs fue negativo. En la extensión de
sangre no se observaron esquistocitos y el marcador ADAMTS-13
fue negativo. La electroforesis de hemoglobinas evidenció un 1,8%
de hemoglobina fetal (HbF) (referencia < 1,0), un 70,6% de
hemoglobina S y el 20,7% restante de HbA. El fenotipo eritrocitario
fue Jsa positivo y Jsb negativo. Se inició tratamiento con
hidroxiurea con mejorı́a de las cifras de hemoglobina y plaquetas.
Tras retirarse la sedación, la paciente presentó respiración
espontánea correcta, extubándose sin incidencias, posteriormente permaneció consciente y orientada con hemiparesia
derecha de predominio braquial 2/5 y alteraciones cognitivas
de predominio frontal.
El presente caso posee importancia clı́nica por la forma poco
común de inicio clı́nico como un EE e importancia epidemiológica
por el aumento de la incidencia en España de esta patologı́a debido
a la inmigración. La prevalencia real de la anemia falciforme en
España es desconocida y diversos estudios regionales han
comprobado que es muy heterogénea, dependiendo directamente
de la cantidad de extranjeros de la comunidad a estudio4,5. El EE es
una emergencia neurológica que requiere una atención inmediata.
La mortalidad intrı́nseca es del 1-7%, aunque la mortalidad global
puede llegar al 20% y en casos de EE refractario hasta al 50%6. El
accidente cerebrovascular (ACV) se observa en un porcentaje nada
desdeñable de casos de anemia falciforme y se trata en una gran
proporción de infartos cerebrales silentes. La posibilidad de un
primer ACV antes de los 20, 30 y 45 años es de un 11, 15 y 24%
respectivamente en los pacientes con la forma más común de
anemia falciforme (SS)7. En la electroforesis de hemoglobina de la
paciente destacaba la presencia de HbA, que descartaba la
drepanocitosis homocigota. Sin embargo, el inicio con un ACV y
el elevado porcentaje de hemoglobina S no sugerı́an que se tratara
de un rasgo drepanocı́tico (SA), y se podrı́a orientar como una
hemoglobinopatı́a doble heterocigota, como una drepanocitosis
con rasgo b-talasémico (bS, btal+). Tal confirmación diagnóstica
queda pendiente de estudio genético. Además, la paciente posee un
genotipo eritrocitario muy poco común, que es Jsa positivo y Jsb
negativo, lo cual es de gran importancia para futuras transfusiones
sanguı́neas.
El tratamiento de las crisis vasooclusivas es sintomático,
excepto para el ictus, que tiene como tratamiento especı́fico la
exsanguinotransfusión. La aplicación en esta paciente habrı́a sido
de dudosa eficacia, puesto que el estudio de morfologı́a eritrocitaria realizado durante el EE no objetivó drepanocitos en sangre
periférica, lo que sugerı́a que la crisis drepanocı́tica ya habı́a