Solicitud pago directo
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SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL Expte: / / 1. DATOS PERSONALES Primer apellido Segundo apellido Nombre Domicilio e-mail Población Código Postal Teléfono fijo Nº afiliación Seg.Social D.N.I/N.I.F./Pasaporte/N.I.E. Nacimiento / / Tipo de Contrato: Fijo Eventual Fijo Discontinuo Teléfono móvil Alta en Empresa / Baja en Empresa / / / Pluriempleo Tiempo Parcial 2. DATOS DE LA PRESTACIÓN Enfermedad Común Accidente no laboral Régimen General REA Cta.ajena Fecha de Baja Médica: / Accidente de trabajo Enfermedad Profesional RETA Rep.Comercio Artistas y Taurinos Régimen Mar REA Cta.propia TRADE Otros ............................................................... / ¿Ha tenido algún otro proceso de I.T. Durante los 6 meses anteriores al actual ¿El proceso actual es debido a la misma enfermedad que el anterior? SI SI NO NO 3. MOTIVOS DE PAGO DE INCAPACIDAD TEMPORAL Extinción de contrato: Finalización, despido, ERE, Proceso concursal (marque lo que proceda) Extinción de contrato: Otras (especificar) ............................................................................................................. Incumplimiento de la obligación empresarial (art.19 de la OM de 25-11-66) Otros colectivos integrados en el Régimen General (Rep.Comercio, Artistas, Prof.taurinos,,,,) Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo Renuncia al pago delegado empresas de menos de 10 trabajadores y más de seis meses consecutivos de abono de la IT ( (art.16.2 de la OM de 25-11-66) Suspensión (contratos fijos-discontinuos) Por iniciar expediente de incapacidad permanente, tras Resolución del INSS Agotamiento del plazo máximo de la prestación de : 12 meses 18 meses Disconformidad alta INSS Otras causas no contempladas (especificar) .................................................................................................... 4. Domiciliación bancaria Entidad Oficina D.C. 5. Datos fiscales Nº de Cuenta Tipo voluntario de retención IRPF: % (no se aceptará un porcentaje inferior al legal establecido) Declaro, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando igualmente, que quedo enterado de la obligación de comunicar a Mutua Universal cualquier cambio que se pueda producir en los datos declarados y solicito que se dé curso a mi petición de prestación pon Incapacidad Temporal. .................................., a.......................de.......................de................. Firma del solicitante De acuerdo con la normativa vigente sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incluidos en ficheros de Mutua Universal con la finalidad de prestarles servicios como Entidad Colaboradora de la Seguridad Social. Para ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación recogidos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, puede dirigirse mediante escrito a cualquier centro de Mutua Universal. CERTIFICADO DE EMPRESA RELATIVO AL TRABAJADOR D./ña......................................................................................en su calidad de.................................................................. de la empresa.........................................................................con N.I.F.............................,CCC........................................ y domicilio en (calle o plaza) ...................................................................................................,nº....................................... Código Postal....................., Localidad...............................................................................,Provincia ................................. CERTIFICA los siguientes datos del trabajador que solicita la prestación de incapacidad temporal 1. DATOS DEL TRABAJADOR Y DEL CONTRATO Primer apellido Segundo apellido Nombre NIF Nº Seguridad Social Tipo de Contrato Grupo de Cotización Régimen de la S.S. Colectivo o sistema Fecha alta empresa Fecha baja empresa Motivo fin contrato Días de vacaciones no disfrutados Fecha presentación parte de baja TA-2 2. DATOS DE LA BASE DE COTIZACIÓN Año Mes Días cotizados Base cotización contingencias comunes (1) Base cotización AT/EP excluidas horas extras (2) Base cotización AT/EP Horas extras y otros conceptos (3) Por las vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas TOTALES CONTINGENCIA COMÚN a) Si el motivo de pago directo es Extinción de contrato, debe cumplimentar la columna de las Bases por Contingencias Comunes (1), según TC", correspondientes a los últimos 180 días inmediatamente anteriores a la extinción de contrato. b) Si el motivo de pago directo es distinto a extinción de contrato, y su contrato es a jornada completa, debe cumplimentar la base de cotización para Contingencias Comunes (1) del mes anterior a la baja. c) Si el motivo de pago directo es distinto a extinción de contrato, y su contrato es a Tiempo Parcial o Fijo discontinuo, debe cumplimentar las cotizaciones por Contingencias Comunes (1), correspondientes a los tres meses anteriores a la baja. d) Si se trata de Artistas o Profesionales Taurinos, debe cumplimentar las bases de cotización correspondientes a los doce meses anteriores a la baja (1 y 2). CONTINGENCIA PROFESIONAL a) Si su contrato es a jornada completa, debe cumplimentar la base de cotizaciónpara AT/EP (2) del mes anterior a la baja y las bases de cotización por horas extras (3) correspondientes al año anterior a la baja. b) Si su contrato es a Tiempo Parcial o fijo Discontinuo, debe cumplimentar las bases de cotización para AT/EP (2), según TC2, correspondientes a los tres meses anteriores a la baja. c) Si se trata de Artistas o Profesionales Taurinos, debe cumplimentar las bases de cotización correspondientes a los doce meses anteriores a la baja (1 y 2). ........................, a....................de....................de.............................. Sello y firma del representante de la Empresa DECLARACION DE LA SITUACIÓN DE ACTIVIDAD (Sólo para trabajadores por cuenta propia o autónomos) Resolución de 4 de febrero de 2004, del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia de la obligación establecida en el párrafo segundo del artículo 12 del Real Decreto 1273/2003, de 10 de octubre. D/Dª .............................................................con nº de la Seguridad Social ...../.......................................con DNI, NIE, Pasaporte..............................y con domicilio en.................................................................................................declara bajo su responsabilidad que: Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza incapacidad temporal la actividad queda en la siguiente situación: SI NO y que durante la situación de 1. DATOS DE LA ACTIVIDAD Nombre de la empresa o establecimiento / sin establecimiento (marque lo que proceda ) N.I.F Domicilio de la actividad Número Puerta Localidad CP Teléfono Actividad Económica/Oficio/Profesión Piso Temporalidad Desde Hasta Nº de trabajadores por cuenta ajena Teléfono e-mail 2. DATOS DE LA ASESORIA Asesoría / Gestoría Declaro, que durante mi proceso de baja médica trabajará en mi negocio, sustituyéndome, el/la Señor/Señora Primer apellido Segundo apellido Nombre Nº de afiliación a la S.S. Fecha de alta en la empresa N.I.F Relación con el titular de la actividad Familiar Trabajador cta.ajena Observaciones Declaro que durante mi proceso de baja médica se producirá un cese temporal desde el día.......................... o definitivo de la actividad ........................, a....................de....................de.............................. Firma del solicitante Otra MUY IMPORTANTE (SÓLO EN ENFERMEDAD COMÚN Y EN ACCIDENTE NO LABORAL): SI EL MOTIVO DEL PAGO DIRECTO DE LA PRESTACIÓN ES LA EXTINCIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL, EL PERÍODO QUE ABONE LA MUTUA SE DESCONTARÁ DE LA PRESTACIÓN DE DESEMPLEO A LA QUE PUEDA TENER DERECHO EL BENEFICIARIO (ARTÍCULO 222 DEL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA REDACCIÓN DADA POR EL ARTICULO 8 DE LA LEY 40/2007, DE 4 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL). Documentos que debe adjuntar con esta solicitud Fotocopia del DNI, Pasaporte o en su caso, N.I.E. Documentación relativa a la cotización que acredite lo cumplimentado en el Certificado de Empresa Resoluciones o Sentencias que justifiquen la solicitud. Certificados de las empresas en las que haya trabajado los 180 días últimos inmediatamente anteriores a la extinción de contrato dentro de un periodo máximo de 6 años. Certificado de la TGSS en el que consten las bases cotizadas en los 180 días indicados en el punto anterior o, en su defecto, fotocopia de los TC2 o nóminas. Si el último contrato es a Tiempo Parcial aportar copia del contrato de trabajo Finiquito y carta de despido Fotocopia del Libro de Família Otros Comunicación de datos al pagador (Art 88 del Reglamento del IRPF). Modelo 145 Documentación específica para trabajadores por cuenta propia o autónomos Justificante de cotización de los últimos 3 meses. Cuando tenga concedido un aplazamiento en las cuotas con la TGSS, se deberá adjuntar fotocopia de la resolución y justificante del pago de los aplazamientos Si en el momento de la baja médica han transcurrido menos de 60 días desde el alta en el régimen, deberá adjuntarse fotocopia del modelo TA 521 Mutua Universal le informa que: En cualquier momento Vd. Podrá dirigirse a nuestras oficinas o servicios médicos. Estamos a su plena disposición para ayudarle, asesorarle e informarle. .- Si el pago directo de la I.T. se solicita por motivo distinto a extinción de contrato, se deberá comunicar a esta Entidad la extinción del contrato de trabajo si esta se produjera con posterioridad. .- Se deberá comunicar a Mutua Universal, si existe, situación de Pluriempleo. .- El derecho al subsidio de I.T. es incompatible con el trabajo por cuenta propia o ajena. De conformidad con el art. 132 de la LGSS, cualquier actuación fraudulenta para obtener o conservar la prestación, podrá dar lugar a su denegación, anulación o suspensión En caso de trabajadores por cuenta propia o autónomos: .- Para causar derecho a las prestaciones, deberá estar al corriente de pago en las cotizaciones anteriores al hecho causante (art,3,2 del RD 2110/94 de 28 de Octubre) .- Debe presentar, en el plazo de 15 días desde la fecha de la baja médica, la declaración sobre la persona que gestiona directamente el establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza, o en su caso del cese temporal o difinitivo de la actividad (Disposición Adicional décima RD 2319/1993 de 29 de Diciembre). Si su situación de I.T. deriva de Enfermedad Común o Accidente no laboral: .- En caso de extinción de contrato, su prestación se calculará según la cuantía del desempleo, en virtud de lo dispuesto en el artículo 222 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en la redacción dada por el artículo 8 de la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social. La cuantía de la prestación en estos supuestos se determinará aplicando a la base reguladora los siguientes porcentajes: el 70 por ciento durante los 180 ochenta primeros días y el 50 por ciento a partir del día 181. .- Deberá presentar ante esta Mutua , en el plazo de 5 días desde su expedición, copia de los partes de confirmación, de baja o el parte de alta médica. Su no presentación motivará, en su caso, la suspensión en el abono de la prestación (art.2 y 4 RD 575/97 de 18 de abril de 1997). .- La Mutua está facultada para requerirle a reconocimiento médico. La negativa infundada a someterse a estos reconocimientos médicos dará lugar a la expedición de la propuesta de alta a la Inspección del Servicio Público de Salud (art.13 OM 19-06-97) .- En caso de incomparecencia injustificada a reconocimiento médico, se procederá a la extinción de la prestación económica (art.131 bis del Texto Refundido de la LGSS, en la redacción dada por el art. 34,4 de la Ley 24/01 de 27 de Diciembre). Los datos de carácter personal facilitados se incorporarán a nuestros ficheros en la forma y con las limitaciones previstas en la Ley orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y en el Real Decreto 997/1999 de 11 de Junio. Asimismo, le informamos que dicha ley le reconoce el derecho a acceder, rectificar y cancelar dichos datos.
