Formulario de Reintegro de Jornales P.29 Prestaciones Dinerarias

PRESTACIONES DINERARIAS
INCAPACIDAD LABORAL TEMPORARIA - I.L.T.
Contrato Nº:
Siniestro Nº:
EMPRESA AFILIADA
Razón social:
C.U.I.T.:
Domicilio:
ACCIDENTADO
Apellido:
Teléfonos:
Localidad:
Fecha de nacimiento:
Afiliado a: Reparto
TE/Fax:
Localidad:
Capitalización
Mail:
CP:
Provincia:
Nombres:
Domicilio:
C.P.:
Provincia:
Fecha de ingreso a la empresa:
Nombre A.F.J.P.:
C.U.I.L.:
Fecha del accidente:
Fecha abandono trabajo:
Modalidad contratación (tache lo que no corresponde): indeterminado, determinado, plazo fijo, eventual, temporada.
Otro:
Fecha inicio temporada:
REMUNERACIONES PERCIBIDAS EN LOS 12 MESES ANTERIORES A LA FECHA DE ACCIDENTE (para Ingreso Base)
PERÍODO
Mes
Año
CONTRIBUCIÓN PATRONAL
Importe Mes
1
CONCEPTO
2
3
4
5
6
% Sobre la rem. sujeta
a cotización neta de la
reducciones aplicables
Jubilación
INSSJP
F.N.Empleo
7
Sal. familiares
8
9
ANSSal
10
Otros
Obra social
11
12
Remun.
totales
sujetas a cotización
Días corridos del
período
Otros
Total contribuciones
DATOS TRANSFERENCIA ELECTRONICA (Completar una única vez por empresa o cuando haya cambio de cuenta)
Banco:
Nº Sucursal:
Cód. Banco:
Tipo cuenta:
Nº Cuenta:
CBU:
Titulares:
Importante: Para considerar válido el presente formulario, debe estar firmado por el titular de la empresa.
Declaro bajo juramento que los datos consignados son fiel reflejo de la realidad.
Apellido y nombre:
DNI/LC/LE:
Cargo:
……………………………………………….
Lugar y Fecha
Av. Independencia 301 – 2322 Sunchales – Sta. Fe Tel (03493) 428600
P.29 - 30.000 - 04/08 - CM. - I.L.
................................................
Firma y sello
Fax 0800 8883297 0800-5555-ART (278) CUIT 30-68436191-7