Autorización para pagos con tarMeta de crédito (Credit Card

11800 NW 100 Rd.
Medley, FL 33178
TEL: (305) 521-8875
FAX: (786) 477.4566
Email: [email protected]
Autorización para pagos con tarjeta de crédito
(Credit Card Payment Authorization Form)
FAVOR COMPLETAR Y DEVOLVER FIRMADO POR E-MAIL O FAX – Incluir una copia de la
tarjeta de credito frontal y reverso y identificación con foto.
(Please answer and return by mail or fax - and include a copy of the Credit Card front and back
with a photo identification ID#).
Nombre como aparece en la tarjeta:_______________________________________________
(Name as it appears on the card)
Monto a debitar: US $__________________________________________________________
(Amount to debit)
Tipo de tarjeta: VISA
(Account Type)
MASTER CARD
Número de la tarjeta de credito:__________________________________________________
(Number of the credit card)
Codigo de seguridad (Respaldo de la Tarjeta 3digitos):________________________________
(CVV2)
Fecha de expiración:___________________________________________________________
(Expiration date)
Dirección de correspondencia:___________________________________________________
(Billing addres)
___________________________________________________________________________
Codigo Postal (zip code): _______________________________________________________
Numero de Teléfono:__________________________________________________________
(Phone number)
Email:______________________________________________________________________
Yo autorizo a EACA International,Inc para cargar la tarjeta de crédito indicada en este formulario de autorización de
acuerdo con los términos antes expuestos. Esta autorización de pago por los bienes / servicios descritos anteriormente,
por la suma indicada encima solamente y es válido para un solo uso únicamente. Yo certifico que yo soy un usuario
autorizado de la tarjeta de crédito y que no se disputa el pago con mi tarjeta de crédito, siempre y cuando la transacción
corresponde a los términos indicados en este formulario.
(I authorize EACA International,Inc to charge the credit card indicated in this authorization form according to the terms
outlined above. This payment authorization is for the goods/services described above, for the amount indicated above
only, and is valid for one time use only. I certify that I am an authorized user of this credit card and that I will not dispute
the payment with my credit card company; so long as the transaction corresponds to the terms indicated in this form.)
Firma:________________________________ Fecha: ________________________
(Sign)
(Date)