Conducción ventrículo-fásica en el nódulo aurículo

Rev Electro y Arritmias
2010; 1: 35-38
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Conducción ventrículo-fásica en el nódulo aurículoventricular en presencia de bloqueo AV de segundo
grado infrahisiano
Federico Falcinelli ª, Ruam Dias ª, Pablo A. Fernández ª*, Hugo A. Garro ª*, Pablo A. Chiale ª*
ªCentro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología. Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía;
*Clínica de Arritmias. Instituto Sacre Coeur. Buenos Aires. Argentina.
La arritmia sinusal ventrículo-fásica es una variación periódica de la frecuencia del nódulo sinusal no relacionada
con las fases de la respiración, que se observa fundamentalmente en el bloqueo AV completo. Su característica distintiva es que los intervalos P-P entre los cuales se intercala un
complejo QRS son más breves que aquéllos sin complejos
QRS interpuestos. Esta condición es conocida desde antaño (1,2), en tanto los cambios en la conducción aurículoventricular nodal vinculados a la presencia o ausencia de
complejos QRS entre las ondas P fueron soslayados o
Figura 1. El ECG en las 12 derivaciones simultáneas muestra ritmo sinusal, con trastorno de conducción intraauricular, intervalo PR de 240
ms., bloqueo de rama izquierda de alto grado y latidos auriculares prematuros (intervalos del ciclo de 730 ms. o menores) bloqueados.
Correspondencia: Dr. Pablo Chiale
General Urquiza 609, 1221. Buenos Aires. Argentina
Tel/Fax: 054 11 4931 4046
E-mail: [email protected]
El Dr. Pablo A. Chiale es Profesor Adjunto de Cardiología de la Facultad
de Ciencias Médicas. Pontificia Universidad Católica Argentina “Santa
María de los Buenos Aires”.
Este trabajo fue subvencionado en parte por la Fundación de Investigaciones Cardiológicas Einthoven (FICE), la Fundación de Ayuda al
Enfermo Cardiovascular (FUNDAEC) y el Consejo de Investigación en
Salud, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires.
Recibido: 05/03/2010
Aceptado: 03/04/2010
recibieron mucha menor atención y, en consecuencia, los
artículos que abordaron este tema son muy escasos.
Presentamos un caso de conducción nodal AV ventriculofásica que servirá como punto de partida para realizar una
revisión sintética de la información disponible acerca de su
mecanismo.
Descripción del caso
Se analizan los hallazgos electrocardiográficos en una
mujer de 72 años, quien consultó por mareos de 3 meses
de evolución. No presentaba antecedentes relevantes, su
examen físico no reveló anormalidades cardiovasculares
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Figura 2. Registro simultáneo en las derivaciones I, II, III, V1 y V6 del ECG de superficie y el electrograma del haz de His (EHH) proximal (p) y
distal (d). Durante el ritmo sinusal espontáneo, el intervalo AH midió 130 ms. y en intervalo HV, 70 ms. Adviértase que el intervalo del ciclo
se abrevia de manera progresiva en los latidos sinusales cuarto y quinto, y que éste se bloquea por debajo del sitio de registro del potencial
del haz de His, lo cual indica una prolongación anómala de la refractariedad en la rama derecha.
Figura 3. Durante la estimulación auricular a un intervalo del ciclo de 700 ms. se observa bloqueo AV 2:1.
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Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 1 / Enero - Abril 2010
Conducción ventrículo-fásica en el nódulo aurículo-ventricular en presencia de bloqueo AV de segundo grado infrahisiano
Figura 4. En el registro simultáneo de las derivaciones de superficie I, II, II, V1 y V6 y el electrograma del haz de His (EEH) proximal (p) y distal
(d) durante la estimulación auricular a un intervalo del ciclo de 700 ms. y bloqueo AV 2:1 infrahisiano se advierte con claridad la conducción
nodal AV ventrículo-fásica. Los intervalos AH de los latidos auriculares que siguen a los complejos QRS son notoriamente más breves que los
que preceden a éstos.
significativas y el ecocardiograma Doppler mostró fibrosis
de la válvula aórtica sin estenosis, con insuficiencia leve
y calcificación leve del anillo de la válvula mitral en su
porción posterior. La figura 1 corresponde al ECG en las
12 derivaciones simultáneas obtenido durante la consulta
inicial. En él se advierte un trastorno de la conducción
intraauricular, con intervalo PR de 240 ms. y bloqueo de
rama izquierda de alto grado, y que los latidos auriculares
cuyos intervalos del ciclo son más breves se bloquean. En
el estudio electrofisiológico se comprobó que el bloqueo de
esos latidos supraventriculares ocurría en un nivel distal
al del registro del electrograma del haz de His, como se
observa en la figura 2.
Durante la estimulación auricular a frecuencias crecientes
se obtuvo bloqueo AV 2:1 estable (Figura 3) y el registro
del electrograma del haz de His reveló una alternancia
consistente de los intervalos AH: el intervalo AH fue notoriamente más prolongado en los latidos conducidos que
en los bloqueados; en otros términos, el intervalo AH de
los latidos auriculares que seguían al complejo QRS fue
más breve que el intervalo AH de los latidos auriculares
sin complejos QRS previos (Figura 4) Ello configura una
conducción nodal AV ventrículo-fásica, que remeda, en el
nivel del nódulo AV, lo que sucede con los intervalos del
ciclo del nódulo sinusal en condiciones similares.
Comentarios
La arritmia sinusal ventrículo-fásica fue descripta en 1944
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por Parsonnet y Miller1 y analizada de manera meticulosa en un artículo clásico de Rosenbaum y Lepeschkin 2
publicado en 1955. El mecanismo de los cambios fásicos
del intervalo del ciclo del nódulo sinusal relacionados con
los complejos QRS ha sido debatido. La hipótesis más
aceptada los vincula a la presión arterial, cuyas variaciones
durante el ciclo cardíaco producen la estimulación de los
barorreceptores ubicados en la aorta y en los senos carotídeos y luego de una demora muy pequeña, descargas vagales fásicas que influirían sobre la actividad automática del
nódulo sinusal 3-4. Estos influjos vagales breves inducen una
hiperpolarización efímera de las células del nódulo sinusal
y, con ello, cambios fásicos en su actividad automática; incluso pueden producir un “encarrilamiento” del marcapasos
sinusal y hacer que éste genere impulsos a intervalos del
ciclo más breves o más prolongados que su intervalo del
ciclo intrínseco espontáneo5. Sin embargo, en un artículo
reciente, que utilizó como modelo la aurícula remanente
con inervación vagal intacta en pacientes con trasplante
cardíaco, de Marchena y col.6 mostraron la ausencia de
arritmia sinusal ventrículo-fásica en la aurícula del receptor
vinculada a las contracciones ventriculares del corazón del
donante y sugirieron que ello se debía a la ausencia de flujo
sanguíneo pulsátil en el nódulo sinusal del receptor. Por
ello atribuyeron a la circulación sanguínea pulsátil en el nódulo sinusal un papel primordial en la génesis de la arritmia
sinusal ventrículo-fásica.
Las respuestas de la conductividad en el nódulo AV frente
a estímulos vagales breves son también fase-dependientes7.
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Para su estudio clínico es obviamente imprescindible contar con el registro del electrograma del haz de His. Skanes
y col.8 estudiaron de manera minuciosa la conducción nodal AV en 12 pacientes con bloqueo AV de segundo grado
infrahisiano tipo Mobitz II y arritmia sinusal ventrículofásica y hallaron cambios en la conducción nodal AV vinculados a la contracción ventricular en 9 de ellos. Estos investigadores realizaron estimulación auricular hasta llegar
al punto Wenkebach en condiciones basales y la repitieron
después de la administración intravenosa de fenilefrina y
atropina. Midieron los intervalos AH y los relacionaron
con la curvas de presión arterial. La conducción nodal
AV ventrículo-fásica se observó tanto en los períodos de
bloqueo infrahisiano 2:1 como 3:1. Durante el bloqueo AV
3:1, el intervalo AH más prolongado ocurrió después de la
onda de presión arterial, dos latidos auriculares después del
complejo QRS, y se fue abreviando en los latidos ulteriores.
El carácter fásico de la conducción AV nodal se acentuó por
efecto de la fenilefrina (que, además, indujo las variaciones
ventrículo-fásicas en 2 pacientes que no las presentaban en
condiciones basales) y fue abolido por la atropina, que también suprimió la arritmia sinusal ventrículo-fásica en todos
los pacientes. Estos hallazgos indican que en la conducción
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nodal AV ventrículo-fásica interviene un mecanismo barorreflejo similar al que ha sido postulado para el automatismo del nódulo sinusal.
Bibliografía
1. Parsonnet AE, Miller R. Heart block: the influence of ventricular systole upon the auricular rhythm in complete and incomplete heart block.
Am Heart J 1944; 27:676–687.
2. Rosenbaum MB, Lepeschkin E. The effect of ventricular systole on
auricular rhythm in auriculoventricular block. Circulation 1955; 11:240–
261.
3. Levy MN, Edelstein J. The mechanism of synchronization in isorrhythmic A-V dissociation, II: clinical studies. Circulation 1970; 42:689–
699
4. Levy MN, Zieske H. Autonomic control of cardiac pacemaker activity
with repetitive stimulation of the carotid sinus nerve in the dog. Circ Res
1972; 30:634 – 641.
5. Jalife J, Moe GK. Phasic effects of vagal stimulation on pacemaker
activity of the isolated sinus node of the young cat. Circ Res 1979; 45:595608.
6. de Marchena E, Colvin-Adams M, Esnard J et al. Ventriculophasic sinus arrhythmia in the orthotopic transplanted heart: mechanism of disease
revisited. Int J Cardiol 2003; 91:71-74
7. Levy MN, Martin PJ. Effects of single vagal stimuli on heart rate and
a atrioventricular conduction. Am J Physiol 1970; 218:1256-1262.
8. Skanes AC, Tang ASL. Ventriculophasic modulation of atrioventricular nodal conduction in humans. Circulation 1998; 97:2245-2251.
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