S SO EGOB OLICITUD D DE ACC CESO A L A INFOR RMACIÓN
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SEGOB Seccretaría de Gobierno SO OLICITUD D DE ACC CESO A LA INFOR RMACIÓN Fecha F ____ _________ __________ _______ Sujeto S Obligado: _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ Solicitante S e: *Nombre:__ * _________ __________ __________ _________ __________ _________ __ Representa R ante: (Marque con “x”) SI S NO Nombre: N __________ _ _________ __________ _________ __________ _________ __ Identificación clara y precisa de los da atos e info ormación q que requie ere (solo ( podrá solicitar un na informac ción por cad da escrito). _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ __________ __ _________ _ __________ __________ _________ __________ _________ _____ *El nom mbre puede ser completo o, incompleto o seudónimo o; ya que tod da persona sin necesidad de mación públicca, acredittar interés alg guno o justific car su utilización, tendrá acceso gratu uito a la inform Art. 6 fracción f III de e la Constituc ción Política de d los Estado os Unidos Me exicanos y Arrt. 4 bis fracción IV de la a Constitución Política del Estado Libre e y Soberano de Tabasco. SEGOB Seccretaría de Gobierno Medio de Re eproducción por el cual desea a recibir la a informac ción (Marque on “x”) co • Verb balmente __ _________ _ Sin costo • Cons sulta Directta __________ __ _ Sin costo • Copias simples __________ _ _ Con costo • Imprresión _________ _ __ Con costto • Copias certifica adas __________ _ _ Con costo • Disquete 3.5 ó CD-ROM _________ _ __ Con costto pecifique) _________ _ __________ __ • Otro medio (esp Do omicilio pa ara recibir la informa ación o nottificacione es (Marque con “x”). • Pers sonalmente o a través del represe entante auttorizado por el so olicitante: Officina de la UAI _____ ___ Do omicilio en zona urban na de Villah hermosa __ __________ _________ ________ __ __________ _________ __________ _________ __________ _________ _________ Av venida ó Calle e No. Colonia a C.P. Ciudad d Estado • Estra ados _____ ______ s para facilitar la localización d de la inforrmación o en su cas so, Ottros datos do ocumentos s que anex xa (No inclu uir datos pe ersonales). __ __________ _________ __________ _________ __________ _________ __________ __ __ __________ _________ __________ _________ __________ _________ __________ __ __ __________ _________ __________ _________ __________ _________ __________ __ __ __________ _________ __________ _________ __________ _________ __________ __
