Severidad de sepsis por foco infeccioso

Severidad de sepsis por foco
infeccioso
Cohorte prospectiva del Registro Institucional de Sepsis
Área de Investigación en Medicina Interna
Servicio de Clínica Médica
Servicio de Terapia Intensiva
Hospital Italiano de Buenos Aires
Elizondo, C; Posadas Martínez, ML; San Román, E; Giannasi, S; Pollán, J; Giunta, D; Gonzalez Bernaldo de
Quirós, F; Waisman, G.
Introducción
• Sepsis presenta un alto impacto en salud.
• Intervenciones para disminuir mortalidad.
• Foco infeccioso influye en la mortalidad.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care; Angus, D, Critical Care M 2001;29:1303-1310
Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock, Rivers et al, New England Journal of Medicine, vol 345, 2001.
The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix
Programme Database; Harrison, D; Critical Care 2006, 10:R42 (doi:10.1186/cc4854)
Objetivo
Evaluar severidad y mortalidad de sepsis según el
foco infeccioso que le dio origen.
Métodos
Diseño – Contexto - Participante
Diseño
• Cohorte prospectiva.
Participantes
• Incluyeron: >17 años con un episodio de sepsis incluidos en el Registro
Institucional de Sepsis.
• Excluyeron: pacientes con más de un episodio de sepsis en la internación.
Contexto
• Hospital Italiano de Buenos Aires.
• Diciembre 2007 - Febrero 2009.
Métodos
Variables-Análisis Estadístico
Variable
Exposición
Foco infeccioso: Pulmonar,
Urinario, Abdominal,
endovascular, piel y partes
blandas, Sistema nervioso
central.
Análisis
estadístico
Variable
Respuesta
• Estadística descriptiva: Variables cuantitativas con media y desvío
estándar o mediana e intervalo intercuartil según distribución.
Variables categóricas con porcentajes e intervalo de confianza
• Comparación entre grupos: datos categóricos con Chi cuadrado y
tes Kruskal Wallis para datos continuos según distribución, tomando
un p<0.05 como estadísticamente significativo.
• Comparación de múltiples categorías se corrigió la p con el método
de Bonferroni.
•SPSS 17.
• Severidad de Sepsis
• Falla orgánica
• Mortalidad Intrahospitalaria
Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:530.538
Métodos
Definiciones
Sepsis: SIRS + foco infeccioso.
Sepsis severa: Presencia de Sepsis con al menos una
disfunción orgánica o hipoperfusión evidente.
Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión e
hipoperfusión persistente a pesar de adecuada resucitación
con fluidos (luego de carga de cristaloides a 20 - 30 cc./kg.).
Falla Orgánica Múltiple: Presencia de 2 o mas disfunciones
orgánicas.
Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:530.538
Métodos
Definiciones
Disfunción neurológica
Deterioro neurológico (Glasgow < 15) no atribuible a otra causa que al
episodio de sepsis.
Disfunción renal
Insuficiencia renal aguda con aumento de Cr 0,5 mg/dl o disminución de la
diuresis por debajo de 0,5 ml/Kg/hora en 2 Hs.
Disfunción pulmonar
PaO2/Fio2 <= 250 si existe otra disfunción orgánica o <=200 si la pulmonar es
la única disfunción.
Disfunción metabólica
pH <= 7.3 o déficit de base >5 mmol/l y acido láctico plasmático >1.5 por
encima del limite normal.
Disfunción cardiovascular
Presión arterial sistólica <= a 90 mmHg o TAM <= 70 por al menos 1 hora a
pesar de la resucitación con volumen adecuada o el uso de vasopresores
para reanimación.
Recuento de plaquetas < 80.000 plaquetas/mm3 o descenso del 50% en 3
días o coagulación intravascular diseminada (KPTT >60 seg.)
Disfunción hematológica
Disfunción hepática
Alteración del hepatograma con hiperbilirrubinemia > 4 mg/l o
hipertransaminasemia
Disfunción Gastrointestinal
Íleo no obstructivo sin otra causa aparente
Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:530.538
Resultados
Severidad y Mortalidad intrahospitalaria
Resultados
Focos infeccioso
Frecuencia de Focos infecciosos
12%
4%
14%
24%
46%
Pulmonar
Urinario
Abdominal
Endovascular
Otros
Resultados
Características generales
Características
N=966
%(n)
mediana (IIC)
Sexo femenino
57 % (545)
Edad (años)
79 (17,3)
Score de Charlson
1 (3)
Hipertensión
74% (710)
Dislipemia
50% (483)
Tabaquismo
39%(377)
Diabetes
14,5% (139)
Enfermedad oncológica
23% (221)
EPOC
17% (166)
Insuficiencia renal
15,5% (149)
Demencia
16% (150)
Insuficiencia cardiaca congestiva
16% (153)
Resultados
Características generales por foco infeccioso
Características
basales% (n)
Pulmonar
n= 455
Urinario
n=213
Abdominal
n=137
Endovascular
n= 30
Otro
p
Sexo femenino
38,6% ( 257)
18,6%(124)
12,2% (81)
2,0% (13)
5,4% (36)
0,66
Edad
81 (13)
80(15)
71 (24)
75 (14)
78 (15)
0,00
Score de
Charlson
2 (2)
2(2)
0 (2)
2(2)
1 (2)
0,00
Enfermedad
oncológica
25,9% (118)
24,4% (52)
17,5% (24)
6,7% (2)
23% (15)
0,000
EPOC
28,4% (129) *
8,4% (18)*
7,4% (10)*
10% (3)
10% (7)*
0,000
Demencia
22,7% (103)#
19% (41)!
5% (7)#!
10,3% (3)
25,4%(16)
0,000
Insuficiencia
Cardiaca
19,4% (88)&
15% (33)
4,4% (6)&:
33% (10):
9,4%(6)
0,000
Insuficiencia
Renal
18,5%(84)$
15,8%(34)^
10,3%(14)+
46,7%(14)$^+
12,5%(8)
0,000
Diabetes
13,2%(84)
18%(39)
9% (12)
16,7%(5)
17,2%(11)
0,222
Hipertensión
arterial
77%(350)”
76,6%(164)-
61%(83)”-?]
93,3%(28)?
81,2%(52)]
0,00
Dislipemia
52%(237)
49%(105)
43%(58)
63%(19)
47%(30)
0,296
N= 65
Resultados
Severidad por focos
Foco
% (n)
Pulmonar
n= 447
Urinario
n=235
Abdominal
n=138
Endovascular
n= 34
p
Sepsis severa
26% (135)
19% (53)
20%(32)
34%(17)
0,17
Shock séptico
9,3% (55)
5% (16)
10% (16)
20% (10)
0,07
Falla
multiorgánica
17% (91)
11% (31)
15% (24)
28% (14)
0,03
Resultados
Fallas orgánicas por focos
Foco
Falla orgánica
mas
prevalente
Respiratorio
N=447
Urinario
N=235
Abdominal
N=138
Endovascular
•Pulmonar 20% (87)
p <0,001
•Cardiovascular 12%
(54)
p <0,01
•Renal 9% (39)
P<0,01
•Metabólica 7% (31)
p <0,001
•Renal 16,6% (39)
p <0,001
•Cardiovascular 9,2% (12)
p 0,71
•Hepática 5% (7)
p<0,016
•Gastrointestinal 4.4% (6)
p<0,001
•Cardiovascular 18% (6)
N=34
NS
•Falla hematológica 12% (4)
p 0,03
• Renal 24% (8)
p 0,04
Resultados
Mortalidad intrahospitalaria por focos
Foco
Pulmonar
n= 447
Urinario
n=235
Abdominal
n=138
Endovascular
n= 34
Mortalidad
% (n)
22% (95)
11,7% (27)
7.2% (10)
30% (10)
Comparación múltiple de Mortalidad según foco
•Mayor mortalidad en foco pulmonar y endovascular (p corregida <0.05)
P
<0.001
Resultados
OR Mortalidad Intrahospitalaria por focos
Foco- Referencia
urinario
OR crudo (IC 95%)
OR ajustado (IC 95%)
Sexo, edad, Charlson
Pulmonar
2.5 (1.4- 4.2)
2.4 (1.4- 4)
Endovascular
3.6 (1.4- 9.4)
4.4 (1.6-11)
Abdominal
0.6 (0.3-1.5)
0.5 (0.5- 2)
Discusión
• Si bien, no encontramos diferencias
estadísticamente significativas entre severidad y
foco.
• Asociación estadística en la mortalidad en los
focos pulmonar y endovascular, ajustando por
edad – sexo - Charlson.
• El foco endovascular presentó otras formas de
compromiso de severidad.
• Limitaciones: Azar, sesgos, factores de confusión.
• Validez externa.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
www.survivingsepsis.org.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
asociated costs of care; Angus, D, Critical Care M 2001;29:1303-1310
Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock, Rivers et al, New
England Journal of Medicine, vol 345, 2001.
The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004:
secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme
Database; Harrison, D; Critical Care 2006, 10:R42 (doi:10.1186/cc4854)
Definitions for sepsis and organ faliure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Commitee. American College of Chest
Physicians/ society of critical care; Bone, RC; Chest 1992;101;1644-1655
The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. AUMartin GS;
Mannino DM; Eaton S; Moss M SON Engl J Med 2003 Apr 17;348(16):1546-54.
Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States:
A trend analysis from 1993 to 2003. AUDombrovskiy VY; Martin AA; Sunderram J; Paz HL
SOCrit Care Med. 2007 May;35(5):1244-50.
Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in
England, Wales, and Northern Ireland. AUPadkin A; Goldfrad C; Brady AR; Young D;
Black N; Rowan K SOCrit Care Med. 2003 Sep;31(9):2332-8.
Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. AUVincent JL; Sakr Y;
Sprung CL; Ranieri VM; Reinhart K; Gerlach H; Moreno R; Carlet J; Le Gall JR; Payen D
SOCrit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.
Facing the challenge: decreasing case fatality rates in severe sepsis despite increasing
hospitalizations. AUDombrovskiy VY; Martin AA; Sunderram J; Paz HL SOCrit Care Med.
2005 Nov;33(11):2555-62.